マイナ保険証による公費情報の取得について（PMHへの対応）

カルテメーカーの新しいバージョン（20.4P40.104）で、マイナ保険証による公費資格情報の取得に対応しました。

とても画期的で便利な事業なのに、なぜか全然周知されていないのですが、１２月のマイナ保険証への一本化と同時に、先行実施自治体では、公費の資格情報もマイナ保険証（マイナンバーカードでの受診）で取得できるようになります。

公費（医療費助成）資格情報は、オンライン資格確認システムを通して取得するのですが、オンライン資格確認システムとは別のデジタル庁が主導するPMH（Public Medical Hub：自治体・医療機関等をつなぐ情報連携システム）で管理されており、そのシステムから情報を取得します。

自治体・医療機関等をつなぐ情報連携システムPublic Medical Hub：PMH

検証事業としては２０２３年から始まっており、２０２４年１２月から本格運用がはじまります。とはいっても、まだまだ試験運用的な感じは拭えません。参加自治体は１８０あまり、開始時期も来年３月からという自治体が多いです。

令和6年度（2024年度）先行実施事業採択自治体一覧

各自治体における運用開始予定日及び運用開始日一覧

扱う公費も全てではありません。現時点では、国の公費のうち、難病（54）、小児慢性（52）、結核患者（10、11）、未熟児養育（23）、自立支援のうち、精神通院（21）、厚生医療（15）、育成医療（16）に対応。地方単独の公費としては、こども、障がい、ひとり親、その他に対応しています。

現時点では限定的ではありますが、順次対応する公費も自治体も増えて将来的には全国の自治体が対応するものと思われます。これにより、マイナンバーカードで受診すると完全にペーパーレスかつ自動で新患のカルテ登録や再診時の資格確認が完了することになります。

公費情報の取得方法（運用の実際）

PMHに対応しても、基本的に従来の運用となんら変わりはありません。変化する部分は公費資格情報が取得された場合、公費負担者番号と公費受給者番号欄に自動的に番号が入る点と、それらの情報が変化した場合に、医療保険の資格情報が変化した時と同じように、チェックのダイアログが開く点です。要は従来の資格情報に公費情報も含まれるようになったと思っていただければ間違いありません。

公費資格情報が取得できた場合、新患登録をすると公費負担者番号と公費受給者番号も自動的にはいります。

公費の資格情報は、マイナ保険証（マイナンバーカードを顔認証端末で使用した場合）の時だけ取得できます。医療保険のように保険証の券面情報での資格の有無や正当性の照会はできません。

ですので、医療保険のように頭書画面の「資格確認」ボタンを押しても公費の確認はできません。公費番号をいれてもエラーが返ってくるだけです。医療保険の部分だけは従来通りに確認できます。

なお、医療扶助（１２）だけは別で、この公費だけは医療保険と同じ扱いになり券面情報で資格確認ができます。

公費情報には、歯科では扱えない公費情報も含まれます。国の公費の大部分は歯科での取り扱いがないので、そのような公費は反映されないようになっています。難病、原爆、自立支援に関しては歯科での取り扱いが可能な部分がありますので、それらは設定により取り込むことが可能になります。設定編で解説します。

公費受給者証の表示

資格情報が違った時の確認画面あるいは、頭書の資格確認の履歴画面に「公費」ボタンが新設されています。このボタンを押すことで登録されている公費の資格情報が表示できます。

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公費の確認画面では、左側に電子カルテが使う構造化されたデータが表示され、右側には紙の受給者証とまったく同じの券面の情報（画面）が表示されます。

左側の情報は、主に公費の一部負担金の計算等に利用する情報です。右側のは紙の受給者証と同じですですので、例えば５４難病で対象となる病名等は右側の券面情報で確認することになります。

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資格情報に違いがあるなどの時に表示される確認画面では「公費」ボタン以外に「差分」ボタンが表示されます。このボタンで前回取得した公費資格情報と今回の公費資格情報を比較して違いがある部分を赤くハイライト表示します。

データ部分と券面部分は上のタブボタンで切り替えて表示します。

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PMH対応への設定：カルテメーカーの設定

PMH対応機能は別途ライセンスが必要です。ライセンスは直メールで私までお申し込みください。

サーバーにて、Macなら「カルテメーカー」メニューから「環境設定」、Winなら「ファイル」メニューから「設定」を選んで設定画面を開いてください。

上のタブから「資格確認」を選んで「資格確認」ページにします。

ライセンスが有効化されていれば「オン資格（PMH）ライセンス有」と表示されます。

PMHで設定する部分は「対応公費」のチェックです。上記のように歯科で対応可能な国の公費に対して対応するかどうかをチェックします。自立支援と難病は指定医療機関となっている場合にチェックします。原爆は特に指定医療機関等はありませんが、通常扱うのであればチェックします。

PMH対応への設定：オンライン資格確認システムの設定

PMH対応機能を有効化するには、次のようにオンライン資格確認システムにログインして環境設定を変更する必要があります。

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オンライン資格確認システムに「管理者」でログインします。

ログインしたら「環境設定情報更新」を押します。

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一番下のほうの「医療費助成機能」のプルダウンメニューを「利用する」にして、

「更新」ボタンを押します。

ログアウトし、オンライン資格確認端末を再起動します。

これで、地域の自治体がPMHに対応していれば、公費情報を取得可能になります。

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以上

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歯科電子カルテシステム・カルテメーカー は利用料月額１６，５００円（税込）
MacとWinの両方で利用可能な電子カルテです。介護保険にも対応してます。

カルテメーカーの詳細はカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。

医療DX加算改定に伴う設定について

２０２４年１０月から医療DX加算（医療DX推進体制整備加算）が改定されます。かねてより１０月からは医療DX加算の算定要件にマイナ保険証の利用率が一定基準をクリアしていることが加わることになっていましたが、それが実施されることになります。

当初は単純に基準値だけが公表されるものだと思っていたのですが、利用率に応じて３段階の医療DX加算が設けられることになりました。

従来の医療DX加算は医療DX加算３（６点）となり、利用率が上がるに従って、医療DX加算２（８点）、医療DX加算１（９点）と加算点数も上がってきます。（それにしても医科と導入するシステムも規模もほぼ同じなのに、なぜ２点も点数が低いのかは納得できないところですけど）

医療DX加算の改定概要

１０月の医療DX加算はマイナ利用率が５％以上でなければいけません。最低のクラスは医療DX加算３（６点）です。マイナ利用率が１０％以上で医療DX加算２（８点）、１５％以上で医療DX加算１（９点）となります。

この基準は令和７年１月からは上がって、それぞれが、１０％、２０％、３０％になります。４月以降はさらの変更が予定されています。

厚労省PDFより抜粋

どの医療DX加算を算定するかは過去のマイナ保険証の利用率の実績に応じて毎月変わります。

算定する月の３ヶ月前とその前月、前々月のレセプト件数ベース利用率の最高値を実績値として使います。この実績値を上記の表に当てはめて算定する加算を決定します。
１０月診療分であれば、７月、６月、５月の中の最高値が実績値となります。

レセプト件数ベース利用率は「マイナ保険証の利用者数の合計 ÷ レセプト枚数」で求めます。レセプト枚数が確定するのに３ヶ月かかるための３ヶ月前のデータを使うことになりました。

特例として１月の診療月までは、オンライン資格確認件数ベース利用率（マイナ保険証の利用件数 ÷ オンライン資格確認等システムの利用件数）も利用できます。こちらは２ヶ月で確定することから、算定する月の２ヶ月前とその前月、前々月のデータの最高値が実績値となります。レセプト件数ベース利用率と比較して高い方を実績値とします。

厚労省PDFより抜粋

医療DX加算は３種類に別れて毎月変化しますが、これに伴う施設基準の再届出の必要はありません。基準を下回る等の状態になって基準を満たせなくなった場合は加算の算定はできません。

今回の医療DX加算の改定の詳細は厚労省の以下のPDFをお読みください。

医療DX推進体制整備加算・医療情報取得加算の見直しについて厚労省

マイナ保険証利用率情報の取得方法

算定の基礎となる利用率の算出は自分で行うのではなく、支払基金と国保連合会が運営する「医療機関等向け総合ポータルサイト」からの提供される数値を使います。

医療機関等向け総合ポータルサイト

情報の入手は２つの方法のどちらかになります。

　　１、総合ポータルサイト（from@mail.iryohokenjyoho-portalsite.jp）から毎月送られてくる電子メール
　　２、医療機関等向け総合ポータルサイトのユーザープロファイルページ

内容的にはどちらも同じです。

総合ポータルサイトからのメール

送られてくるメールはこのようなものです。２５日付ですでに受け取ってる先生も多いかと思います。

この文面の後に、過去の月毎の利用率が書いてあるのですが、注目すべき点は赤で囲った部分で、１０月に適用する利用率がそのまま記載されています。この実績値から算定する医療DX加算を直接選べばよいわけです。私の場合は１０月は１８％ですので、医療DX加算１で算定することになります。

医療機関等向け総合ポータルサイトのユーザープロファイルページ

メールが届かない、誤って削除してしまった等の場合は、医療機関等向け総合ポータルサイトのユーザープロファイルページから同じ情報を確認できます。

上のリンクから、サイトに飛んでご自身のアカウントでログインしてください。

ログイン後、右上隅の自分の名前（アカウント名）のところをクリックするとメニューがでてきますので、「プロファイル」を選びます。

ユーザープロファイルページになります。下にスクロールしていくと「マイナ保険証の利用状況のお知らせ」というセクションがあります。ここにメールと同じ内容が表示されています。

さらに下にスクロールしていくと、メールと同じように１０月に適用する利用率がそのまま記載されています。メールと同様にこの実績値を使って医療 DX加算の種類を決定します。

カルテメーカーへの設定方法

以上のようにして調べた実績値をカルテメーカーに設定します。操作方法は次のとおりです。

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サーバーで
Macの場合： 「カルテメーカー」メニュー → 「環境設定」
Winの場合： 「ファイル」メニュー → 「設定」
で、設定画面を開きます。
上のタブの「医療DX」を選んで医療DXページにします。

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右のリストの「医療DX算定区分」の設定する月（今回の例では２０２４年の１０月）のMAXのセルをゆっくりと２回クリックするとカーソルが中に入ります。

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カーソルをいれたら、上記で調べた実績値（今回の例では１８）を入力します。
数値をいれるとDXの欄にそれに対応した医療DX加算の区分が表示されます。

これが表示されるのを確認して、右下の「OK」ボタンを押して設定を保存します。

保存したらカルテメーカー全体を再起動してください。クライアントは接続すると更新されます。

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正しく設定されていれば、初診を起こすと設定された区分の医療DX加算が自動的に入力されます。

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月末２５日ごろに翌月用の実績値が送られてきます。
送られてきたら設定画面を開き、医療DXページにしたら「月を追加」ボタンを押して月を追加します。
上記と同じようにMAXの欄に、送られてきた実績値を入力します。

あとも同様に、区分を確認し、OKボタンで保存して、全体に再起動です。

以後、毎月、これを繰り返します。

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左の「実績」リストは、毎月の実績を記録するためのものです。

実はこの機能を作る時点では、メールあるいはポータルサイトで最高値を表示するということを聞いていませんでした。なので、毎月の実績をいれて、それをもとに最高値を算出して右の区分のところに反映させようとして作ったものです。

月毎の実績を入れたのち「反映→」ボタンを押すと、指定された範囲の実績から最高値を算出して右のリストのMAXとDXの値を自動的に設定します。

この方法は、最高値を提供してくれる現状では不要な処理です。やらなくてもまったく問題ありません。

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以上

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長期収載品の選定療養導入に伴なう処方入力の変更について

２０２４年１０月から長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）の処方に選定療養の仕組みが導入されます。それに伴ってカルテメーカーでの処方入力の方法を一部変更しました。今回はそれについて解説します。

長期収載品の処方に選定療養の仕組みが導入とは？

選定療養とは、基本的には自費なんだけど保険診療に該当する部分は保険で賄いましょうという制度です。代表的なものは差額ベッドですね。歯科だと金属床の総義歯、貴金属の前歯部補綴、一部のF局やシーラントなどがその制度を利用しています。

この選定療養の制度を薬の処方に導入したのが今回の改定です。

後発品の発売開始から５年以上経過している先発品（長期収載品）は自費扱いにする制度改定です。

長期収載品を処方する場合、厳密には長期収載品を患者さんが希望する場合は、基本自費扱いになります。ただし、後発医薬品の価格に相当する部分は保険で賄いますというのが基本的な考え方です。なお、残りの自費の部分は「特別の料金」という名前がついてます。

ただ、単純に差額を自費とすると患者負担が大幅に増えてしまい理解を得られないだろうという調査結果から差額の４分の１を自費として、それ以外の部分は保険で賄うということになりました。

厚労省のサイトから引用

制度自体の詳しい情報は厚労省の以下のページにあります。

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について

こちらのサイトには関連する情報も含めてとてもよくまとまっていますので、参考にされるとよいでしょう

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養についてAi CLINIC

カルテメーカーでの入力方法

基本的には今までの方法とほとんど変わりません。投薬セット等から入力した場合に、対象となる先発医薬品（長期収載品）が含まれている場合は、自動的に選定療養として扱い「特別の料金」も自動的に計算されてカルテに記載されます。

ペオン錠が長期収載品なので選定療養となってます。選定療養の薬剤には「（選）」と表示されます。また「特別の料金」が表示されます。特別の料金には消費税がかかるので端数がでてきます。

選定療養が含まれる場合、区分領収書も特殊な形式となります。

選定療養部分（２x３＝６点）は基本的に自費なので、「保険外負担」の「選定療養費」に区分されます。しかし、実態は保険診療なので一部負担金の計算時には合算されます。（３７２＋６＝３７８点、３割で￥１１３０円）。「特別の料金」は別項目となって計上されて、領収総額に合算されます。

長期収載品を全額保険適用で処方する

長期収載品の処方は原則選定療養の対象となりますが、医療上必要があると認められる場合及び後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難な場合は全額保険対象とすることができます。

処方を修正するには処方の部分をダブルクリックして処方編集画面にします。

編集画面で、長期収載品は右上に「長期収載品」と表示され、「保険」か「選定療養」を選択するラジオボタンがアクティブに表示されます。

このラジオボタンで「保険」をクリックすれば全額保険適用になるのですが、単純にクリックするとエラーチェックが働いて次のような警告が表示されます。

下の方に、必要な摘要のチェックボックスがありますので、該当する理由を選択します。チェックをつけると「保険」を選べるようになります。

なお、摘要のチェックボックスの上にカーソルを置いて、少し待つと摘要の理由の詳細が表示されますので、選択の参考にしてください。

保険適用にしてOKボタンを押してカルテに入力すると

となります。「（選）」の表示が消え、「特別の料金」も表示されません。代わりに保険適用にした理由の摘要欄記載が入力されます。

閑話休題

選定療養の時と、保険適用にした時、保険の点数が変わっていないことに気づきましたか？

選定療養の特別の料金が３３円でしたので、点数で３点減ってないとおかしいですよね。でも実はこれで計算は合ってるんです。これは薬価の丸め計算に由来する結果なんです。

選定療養の計算は差額を求めるのではなく、差額の４分の１の薬価とそれ以外の部分の薬価が公示されていて、それぞれの薬価をもとに金額を求めます。

ぺオン錠の場合、保険相当分は11.15円で差額の４分の１の薬価は0.35円です。全額保険なら11.5円です。
１回２錠ですので、１回の薬価は保険が22.3円、それ以外は0.7円です。全額保険の場合は23円です。
薬価は１５円以下の場合は１点に丸め、それより大きいときは１０で割って５捨５超入で点数に丸めます。そうなると保険部分は2.23で２点、それ以外は0.7円で１５円以下なので１点、全額保険でも2.3で２点です。

結果、保険部分も２点、全額保険でも２点で点数が変わらなくなってしまいます。それ以外の部分は、どんなに少額でも１点（１０円）になりますので、保険相当部分は変化はないのに特別の料金だけ１回１０円の負担が発生してしまいます。さらに、点数で計算しますので、１点かける処方量（日数、回数）の特別の料金がかかりますので、保険点数が減らないのに特別の料金だけ発生することになるのです。

これを患者さんに説明を求められると結構厄介なことになりそうですよね。このような説明をしても果たして納得してくれるのだろうか...

処方せんにおける長期収載品

長期収載品に係る点数計算や特別の料金の徴収はあくまでも院内処方の時だけです。処方せんに長期収載品を記載しても特別問題はありません。

処方せんに長期収載品を記載した場合は、記載してある長期収載品にするかそれとも後発薬にするかを、薬局で薬剤師さんが確認します。長期収載品（先行薬）を選択すれば院内処方の時と同じように特別の料金が発生します。後発薬を選べば従来通りの保険診療となります。

ところで、２０２４年６月から処方せんの形式が変更になってます。次のように「変更不可」の欄の横に「患者希望」という欄が追加されました。

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「患者希望」の欄にチェックあるいはXを書くと、薬局で聞かれることなく長期収載品で処方されて選定療養として特別の料金が発生します。処方せんを発行する時点で、患者さんが先行薬にしてくれと頼まれた時には、ここのチェックを入れておきます。（とはいっても、実際は運用のガイドラインでここにチェックがしてあっても薬剤師さんが確認することになってます。なんだかなぁ）

カルテメーカーでこのチェックをつけるには、カルテの処方をダブルクリックして処方編集画面にした後に、「患者都合」にチェックをつけます。

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「変更不可」にチェックを入れる場合は、医療上必要があると認められる場合である必要があります。「変更不可」にチェックが入っていると長期収載品（先行薬）が処方されますが、選定療養ではなく従来通りに全額保険適用となり特別の料金は発生しません。

長期収載品で「変更不可」にチェックを入れる場合は院内処方の時と同じように摘要欄記載が必要です。また、保険医署名のところに記名、押印が必要になります。カルテメーカーの場合は医師の名前は自動的に記名されますので、押印を忘れないでしてください。

カルテメーカーでこのチェックをつけるには、同様にカルテの処方をダブルクリックして処方編集画面にした後に、「変更不可」にチェックをつけます。ただし、院内処方の時と同じように事前に理由の摘要欄記載を選択しておくことが必要です。なお、処方せんですので在庫がないという理由で変更不可にはできませんのでご注意ください。

この状態でカルテに保存すると次のようになります。ぺオン錠に変更不可のマークが付き、摘要欄記載がカルテに入力されます。

なお、長期収載品でない先行薬にも「変更不可」「患者希望」のチェックをつけることが可能です。どちらにチェックをつけても指定された銘柄の薬剤が処方されます。長期収載品ではないので通常の保険適用となり特別の料金の発生はありません。

処方パックマスタの変更

今回の改定に伴って、処方パックマスタの様式を変更して長期収載品への保険適用のチェックや付随する摘要欄記載もまとめて処方パックに登録できるようにしています。

例えば、在庫が長期収載品しかない場合、毎回、在庫なしで変更できない（保険適用）というチェックと摘要欄記載を入力しなくてはいけないですが、処方パックにそれらを登録することで従来通りに処置セットから該当する院内処方を選択するだけで保険のチェックと摘要欄記載を自動入力できるようになります。

以下、操作方法です。

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サーバーで
「ファイル」メニュー → 「総合情報」
リストから「保守」をダブルクリック
「マスター」メニュー → 「処方パック」
で、処方パックマスタを表示します。

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「利用中」ボタンを押して、処置セットに含まれる処方パックだけにします。
修正する処方パックをダブルクリックしてパックの編集画面にします。

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カルテの処方編集画面と同じ画面が表示されます。
必要な摘要欄記載をチェックしてから、ラジオボタンの「保険」を選択します。
「 OK」ボタンを押して、保存します。

＊この画面でない場合は、上のタブで「処方」をクリックしてページを切り替えてください。

OKを押して、一覧画面に戻ったら、カルテメーカー全体を再起動します。
クライアントにはサーバーに接続時にマスタがダウンロードされて有効になります。

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ではこれで入力してみましょう。

投薬セットから、修正した処方パックを選択して入力します。

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はい、このように最初から保険適用で、在庫なしの摘要欄記載が入力済みになります。

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以上

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訪問診療でのオンライン資格確認方法（居宅同意取得型）

カルテメーカーは訪問診療でのオンライン資格確認（居宅同意取得型）に対応しました。

訪問診療でのオンライン資格確認は、通常のオンライン資格確認と違ってあまり広報されていないので、まずはどのようなものかを解説していきます。

訪問診療でのオンライン資格確認（居宅同意取得型）とは

訪問診療でのオンライン資格確認では、顔認証端末を患家や施設に持っていくことは不可能なので、マイナンバーカードは使えず保険証による資格確認しかできませんでした。このため、保険証が資格を失っている場合は、最新の資格情報を得ることはできませんし、診療・手術・薬剤情報などの医療情報や特定健診情報を取得することもできませんでした。

そこで開発されたのが「居宅同意取得型のオンライン資格確認」です。顔認証端末の代わりにスマホでマイナンバーカードを読み取り、資格情報の確認と各種情報取得の同意を得る方法です。

顔認証端末の代わりにスマホを使うのですが、顔認証端末と違ってその場で資格情報が表示されるわけではありません。資格情報を取得するための同意と各種医療情報を取得するための同意を確認するだけです。

資格情報や医療情報の取得は、医院に帰ってからオンライン資格端末あるいは連携したレセコン、電子カルテを使って行います。

マイナンバーカードを使うので最新の資格情報や、医療薬剤、健診情報を取得できますが、この確認操作を毎回、訪問時に行うのは限られた時間で治療する訪問診療では現実的ではありません。そこで、このスマホでの確認操作は初回だけとし以後一定期間（通常は３ヶ月）は同意を得たとして再度の同意操作は必要ない仕組みになっています。

同意を得た３ヶ月間の間は必要なタイミングで資格確認や医療、健診情報の取得が追加の同意なしに行うことができます。

同意を得ている間は、マイナンバーカードを預かっているような状態になると考えるとよいでしょう。

治療が終了した場合、期間の途中で同意を医院側から取り消すことができます。

前準備１：オンライン資格確認システムの設定

この居宅同意取得型のオンライン資格確認を利用するには事前準備が必要です。

最初にオンライン資格確認システムの設定を変更します。

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オンライン資格確認システムに「管理者」でログインします。

ログインしたら「環境設定情報更新」を押します。

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一番下のほうの「訪問診療等機能」のプルダウンメニューを「利用する」にして、

「更新」ボタンを押します。

この状態で一旦ログアウトします。

なお、利用を開始してから「利用しない」に変更するとそれまでに得られていた同意がすべて取り消されますのでご注意ください。

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前準備２：スマホの準備

次に訪問先で使うスマホのwebサービスを取得します。

webサービスですので、いわゆるスマホのアプリとは違ってアプリをストアからインストールするのでなく、webサービスのアドレス（URL）を取得し、それをブックマークするか、ショートカットを作成します。

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オンライン資格確認システムに「管理者」でログインします。

最初のメニュー画面の項目が増えてると思いますので、一番下までスクロールしてください。

「医療機関別URL取得・変更」を押します。

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webサービスのURLが表示されます。中央の二次元バーコードをスマホで読み取ってください。カメラアプリ等で読めます。

URLは医院独自のものになります。

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読み取ったURLをタップしてwebサービスを開きます。

このような画面（左端）がwebブラウザ（safari等）に表示されます。

iPhoneでしたら、図のようにタップしていき、このサービスのアイコンをホーム画面に登録します。

訪問先ではこのアイコンをタップして、このwebサービスの画面を開きます。

前準備３：マイナポータルアプリのインストール（アップデート）

マイナンバーカードの読み取りと認証には「マイナポータル」アプリを利用しています。

忘れずに「マイナポータル」をインストールしてください。また最新バージョンでないと正しくマイナンバーカードを認識できない場合がありますので、アップデートも忘れずにしてください。

以上で事前準備は完了です。

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訪問先での操作

以上で準備が整いました。これからは訪問診療時の操作方法となります。

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訪問先にはこの準備したスマホを持っていきます。訪問先ではマイナンバーカードを用意してもらいます。

スマホのホーム画面で、先ほど作ったアイコンをタップしてwebサービスを開きます。

一番下までスクロールすると「同意登録をする」というボタンがありますので、これをタップします。

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同意登録画面になります。少しスクロールすると「すべての項目に同意する」ボタンが表示されますので通常はこれを押して全部に同意します。

スクロールしていくと、個々の同意項目が表示されます。それぞれ別個に「同意する」「同意しない」を選択可能ですので、必要に応じてタップして同意の有無を確認していきます。

同意項目を確認しつつ最後までスクロールすると「同意内容を確認する」ボタンがありますので、これをタップして次に進めます。

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同意登録内容の確認の画面に変わります。

同意項目に間違いがないかスクロールしながら確認してください。

修正したい項目があった場合は「選択内容を修正する」をタップして、前の画面に戻り修正してください。

問題なければ「同意内容を登録する」をタップします。

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マイナポータルアプリに移行してパスワード入力画面になります。

パスワードを患者さん、あるいはご家族に入力してもらってください。

入力するとマイナンバーカード読み取り画面になりますので、指定された場所にマイナンバーカードをかざして「読み取り開始」をタップします。

＊パスワードは３回間違えるとカードがロックしてしまいます。ご注意ください。

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カードの読み取りが開始されます。しばらくすると完了のチェックマークが表示されます。

「Safari（webブラウザ）に戻ってください」と表示されたらタップして戻ります。

この画面が表示されたら完了です。後の操作は医院に帰ってからになります。

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医院に帰ってからの操作

治療が終わり医院帰ってきてからの資格確認の操作です。

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医院に帰ってきたら、カルテメーカーを起動しパレットメニューから「訪問資格パレット」を開きます。

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左下の「資格取得」ボタンを押します。

資格取得処理が開始されます。１５〜４５秒ほど取得にはかかります。

訪問診療当日ではなく、後日にこの確認操作をする場合は資格取得ボタンの上の取得期間を変更してスマホで同意操作をした日を含めるようにしてください。

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取得に成功するとスマホで同意確認を行った患者さんがリストに表示されます。

表示されたら、その患者さんをクリックし詳細を表示させます。

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既存の患者さんで資格に問題がない場合

すでに保険証等で資格確認しており患者番号との紐付けが完了していて、資格に問題がない場合は、このように何もエラーが報告されず資格情報が表示されます。

訪問診療での資格確認の場合、同意内容が赤枠のように表示されます。

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既存の患者さんで資格に問題がある場合

すでに保険証等で資格確認しており患者番号との紐付けが完了しているけど、資格情報に問題がある場合は、このようにエラーの報告表示になります。この場合は、指定された「頭書」ボタンを押します。

この訪問資格パレットの裏にカルテが表示されるとともに、資格確認の修正画面が表示されますので、あとは通常の資格確認と同様に指示されたボタンを操作して資格情報の更新を行なってください。

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既存の患者さんで、まだ紐付けされていない場合

紐付けされてない資格確認結果が返ってきて、既存の患者さんに該当する可能性のある方が存在した場合はこのような画面になります。

この場合、指示に従って「患者選択」ボタンを押します。

この場合もカルテが背面に開き、資格確認の修正画面が表示されます。紐付けするように指示されますので、それに従って紐付け処理をします。

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新患の場合

紐付けされていない資格情報で、既存の患者さんでない場合は新患として登録します。

この場合、指示に従って「新患登録」ボタンを押します。

以後の流れはマイナンバーカードで新患が受診した時と同じような感じになります。

患者番号の確認ダイアログが表示されますので、確認して「登録」ボタンです。

新患のカルテが作成され表示されます。訪問確認パレットの背面にカルテ画面が開きますので、続けて頭書への追加入力等をする場合は訪問確認パレットを閉じるか移動するかしてください。

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２回目以降の訪問診療

２回目以降の訪問診療ではスマホでの同意確認は必要ありません。

医院に帰ってきてからのカルテ入力時には、自動的に来院時の資格確認が行われます。

居宅同意を得ている場合は、来院時の自動確認は「訪問診療モード」で行われます。

「訪問診療モード」の場合、現状の資格が失われて新しい保険資格を得ている場合は、その新しい資格情報が得られます。その場合は、保険証が更新されているというエラーが表示されて資格情報の更新画面になりますので、それに従って保険証情報を更新します。

同意期間が終了した後は、通常モードでの資格確認になります。

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訪問診療時の頭書からの資格確認

居宅同意を得ている場合、頭書の「資格確認」ボタンを押して資格確認する場合のダイアログには「訪問診療」にチェックがつきます。

このチェックをつけて資格確認をすると「訪問診療モード」で資格確認が行われます。

居宅同意を得ていない場合で、このチェックを付けて資格確認をすると、たとえ正しい資格があったとしても「資格なし」の結果になります。

居宅同意を得ていて、このチェックを外して資格確認する場合は「通常モード」になりますので保険証で資格確認したのと同じ結果になります。

資格確認履歴を操作するなどして誤って過去の同意資格情報を削除してしまうと、居宅同意を得ているのに訪問診療のチェックが付かないということがあります。この場合は、訪問診療のチェックを付けて資格確認をしてください。正しい訪問診療での資格情報が得られれば以後はまた自動でこのチェックが付くようになります。

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医療情報の取得時

診療・手術・薬剤・健診情報を取得時にも「訪問診療」のチェックがあります。頭書からの資格確認と同様に居宅同意を得ている場合は、自動的にチェックがついて「訪問診療モード」で医療情報を取得します。

「訪問診療モード」では、いつでも好きなタイミングで医療情報を取得できます。訪問の前にチェックしてから診療を開始するなどといった新しい活用法ができます。

居宅同意を得ていても、このチェックを外して取得をしようとすると同意なしとなりますので、同意を得ている場合はこのチェックをつけて情報の取得をしてください。

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同意の取り消し

一連の治療が終了し訪問しなくなった場合は、居宅同意を取り消します。

頭書を開き、資格確認ボタンの上の方の「取消」ボタンを押します。

このダイアログが開きますので、確認して「同意取消」ボタンを押すと同意の取消処理が行われます。

同意を取り消すと訪問モードでの資格確認、医療情報の取得ができなくなります。

取消後に再び訪問診療を行う場合は、もう一度訪問先でマイナンバーカードで同意を取得してください。

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以上

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カルテメーカーのペーパーレス運用について

カルテメーカーでは以前よりペーパーレスでの運用（電子保存）に対応していました。

電子保存カルテメーカー・オンラインマニュアル

電子保存を正しく行うには「技術的な方法」と「運用規定による管理」をバランス良く組み合わせて行う必要があります。上記マニュアルを記した頃は電子保存がまだ一般化していない時期であり「タイムスタンプ」を使った技術的な方法により電子保存を実現していました。

タイムスタンプを使った非改ざん性の証明（改ざんされていないことの証明）は現在においても最高レベルの証明能力を持っていますが、その分、コストがかかりますし取り扱いもやや面倒です。

しかし、昨今、インボイス制度の開始に伴い、会計データや領収書などの電子保存が一般的になり電子保存に必要な条件も緩和されてきました。医療界でも医療DXの促進が喫緊の課題となり対応が迫られており、脱紙カルテそして電子カルテへの移行が急務となっています。

そのような背景を鑑みると、ガイドラインの従った運用規定に従うことで、「タイムスタンプ」などの技術的な方法に頼らなくても電子保存が認められると判断しました。

そこでカルテメーカーでは電子保存に関連する機能を整理しました。今回はそれを解説していきます。

電子保存のレベル

カルテメーカーでは電子保存を次の３つのレベルで実装しています。

1. 電子保存なし
2. 電子保存
3. タイムスタンプ有り電子保存

１の「電子保存なし」は、いわゆるカルテコンと同じで、カルテは電子保存しないで紙カルテに印刷して保存するモードです。訂正履歴等もなく、原本は紙に印刷したカルテです。

２の「電子保存」が新しく実装した電子保存のモードです。タイムスタンプを使わないでガイドラインに沿った運用方法を実装することで電子保存を実現しています。原本は電子的に保存されたデータとなります。

３の「タイムスタンプ有り電子保存」は従来の電子保存モードで、タイムスタンプとガイドラインに沿った運用方法を実装することで強力な証拠能力を持った電子保存を実現するモードです。

この記事では２の「電子保存」について詳しく解説していきます。

「電子保存」モード

カルテメーカーを電子保存モードにするには

環境設定（設定）のシステムページで、「修正履歴」の「修正履歴を記録」のチェックをし

同、電子保存ページの「電子保存」のチェックをつけます。端末ごとに「デフォルトユーザー」を設定しておくと便利です。なお、この電子保存ページを操作するには管理者権限のユーザーを登録し、「ロック」チェックをクリックし、その管理者権限で認証を受ける必要があります。

電子保存をするには

電子保存をするにはガイドライン（医療情報システムの安全管理に関するガイドライン　第6.0版）に従う必要があります。

このガイドラインは扱う範囲も大きく情報システムの知識がないと非常に難解なものですが、この中で電子保存に関係している部分を簡単に説明します。

電子保存は「真正性」「見読性」「保存性」の３つを確保することが基本です。

基本的な考え方は平成１１年（１９９９年）に出された診療録等の電子媒体による保存についてという最も古い文書の内容からそれほど変わっていません。１０年前に書いた記事ですけど、これは今でも有効です。

電子保存完全ペーパーレス化へ（電子保存まとめ）

上記記事でも記していますが「見読性」「保存性」の確保はそれほど難しくはありません。いつでも読めるようにしておくとか、バックアップをしっかり取るといったような情報機器を扱ううえで基本的なことだからです。ただしセキュリティの面から言うとまた違う困難さがあるのですが、今回はそれに関しては言及しません。

残りの「真正性」の確保が難しいものとなります。カルテが改ざんされていないことを証明しなくてはいけないのですが、単純な電子データは一切痕跡を残さずにデータの修正が可能なため、その証明は悪魔の証明と同じで非常に困難です。

これの技術的なそして根本的な解決策は電子的な暗号化技術に立脚したタイムスタンプ、電子署名です。前者は「何時」からこのデータが存在し現在まで「修正されていない」ことを証明し、後者は「誰が」このデータを作成（保存）し「修正されていない」ことを証明します。これら方法であれば紙ベースより遥かに高い証拠能力で非改ざん性を立証できます。

しかし、ガイドラインでは医療情報の保存に関して、このようなタイムスタンプ、電子署名が必須とは言っていません。（古い紙カルテをスキャンして電子的データに変換して保存する際にはタイムスタンプと電子署名両方が必須です。）運用規定の管理の範囲内でも電子保存を認めています。

とはいっても単純な保存データでは上記のように証明は困難です。そこで複数の操作や相互依存するデータ構造などを組み合わせ、また人的な監査体制等を合わせて、いわば状況証拠を積み重ねることにより情報の正しさを担保するようにします。

ガイドラインではその具体的な対応が説明されています。電子保存をするのに必要な機能や操作は次のようなものです。

1. 電子カルテシステムを使う人の識別、権限を明確にする。
2. 保存あるいは作成者を明確にしたうえでの確定操作を行う。
3. 更新履歴の保存
4. 操作ログの保存

各項目ごとに説明します。

１．電子カルテシステムを使う人の識別、権限を明確にする

紙に印刷したカルテに記名あるいは署名が必要なように、電子保存をするには「誰が」カルテを作成したのかを明確にする必要があります。

また高度な個人情報を扱う電子カルテのため、利用する人の職域等によって扱える情報や操作を制限する必要もあります。カルテの入力や修正は医師、歯科医師に限るとか、一般事務は医療情報を見ることはできないとかです。これを「権限管理」といいます。

「権限管理」のための基本的な対応は、システムの利用開始時に「ログイン」操作を必須とすることです。一般的には起動時、接続時にログイン画面が表示され、そこにアカウント名とパスワードをいれて認証を受けることでシステムの利用が許可されます。なお、可能ならパスワード認証に追加して生体認証やICカードなどの他要素を追加した２要素認証が推奨されています。

アカウントには名前、IDコード、パスワード、職域、権限、勤務状況等の情報が紐付けられています。これらのアカウント情報は運用規定に従って適切に管理されなければなりません。アカウントの追加修正、パスワードの管理、退職に伴うアカウントの停止などを行う管理機能も必要です。

カルテメーカーでは電子保存モードにすると起動時にこのようなログイン画面が表示されます。自分のアカウントを選んでパスワードを入力することで操作が可能になります。

またアカウントは「ユーザー」マスタで管理します。アカウントは追加可能ですが削除はできません。保存した情報がアカウントと紐付けられているので退職したからといって削除してしまうと誰が保存したのかわからなくなるからです。代わりに勤務状態を管理し、アカウントが有効か無効かを管理します。

２．確定操作

カルテを入力後「確定操作」をする必要があります。インターフェース的には「確定」ボタンを押して必要ならパスワードを入れて認証するという一連の操作になります。

意味的には、紙カルテの印刷した時に記名押印するのと同じ意味です。入力（あるいは保存者）を明確にし、また保存した日付時刻を明確にします。

システム的には確定操作をした時点での情報が固定化されて保存されます。情報には確定操作をした人が誰か、操作をした日付と時刻等の付加情報も一緒に記録されます。

「カルテの記載」としてはこの確定操作までがカルテの記載ですので、遅滞なく記載しないといけないという療担規則に従って、確定操作は診療終了後一般的には当日中に行う必要があります。

カルテを確定後、修正、追加をした際にも「確定操作」が必要です。これは紙カルテで二重線を引き修正し、訂正印を押すことに相当します。

カルテメーカーでは右下の「確定」ボタンを押すことで、確定操作のダイアログが開くので、ここでアカウントを選びパスワードをいれることで確定します。確定するとカルテの未確定のマークが消えて確定状態になっていることがわかります。

３．更新履歴の保存

確定操作をした後に、カルテの修正、削除、追加を行う場合、修正、削除される前の情報を保存し、修正、削除、追加が誰により何時行われたかを記録、保存しなくてはいけません。紙カルテの修正で二重線を引き、修正前の記載がわかるようにするのと同じことを電子的にしないといけません。

上記のように、修正、削除、追加の後にも確定操作が必要です。確定操作をすることで、誰が何時修正したのかが明確になります。

また、このような更新履歴が簡単に確認できるような機能も必要です。

カルテの「修正」と「改ざん」はシステム的には区別できません。確定操作直後に誤りの気がついて修正することや、カルテの定期監査、レセプト整備時における修正は正当な行為であり「改ざん」ではありません。しかし、例えば個別指導になったとき、通知の到着後の修正は「改ざん」と認識される可能性が高くなります。更新履歴の保存は何時誰がなにをしたのかの記録が残り、それを元に客観的な判断材料を提供するものです。電子保存をする場合は、個別指導等の時にカルテを修正あるいは書き直すなどの行為は一切できないと認識したうえで日頃のカルテ整備をする必要があります。

カルテメーカーでは「訂正履歴」を選ぶことでこのような画面が表示されて更新履歴を確認することができます。

４．操作ログの保存

操作ログとは、電子カルテシステムに対して行った操作を逐一記録する機能です。ログには誰が何時どのような操作をしたかが時系列で記録され一連のシリアルナンバーが付与されます。

操作ログにはカルテの修正等の情報だけでなく、だれが何時ログイン、ログアウトしたのかとか、患者情報をだれが閲覧したのかとかさまざまな操作の記録が残るようになっています。

この操作ログは不正アクセス等を見つけ出す有力な情報となりますが、同時に、上記の更新履歴の情報の正当性を担保する重要な情報になります。

一般的な操作ログはシステム的に修正できないようになっていますし、OSレベルで時刻を改ざんするなどして修正履歴を修正しても操作ログにはシリアル番号が付加してあるので一部の修正はログ全体の修正が必要になり簡単には改ざんできません。これにより操作ログと更新履歴の間に矛盾がなければ不正操作による改善は行われていないという証拠にもなるのです。

カルテメーカーでは「ログ一覧」で操作ログ画面が開きます。

「タイムスタンプ有り電子保存」モード

アマノビジネスソリューションズとタイムスタンプ利用の契約し、必要なアプリをインストール後、環境設定（設定）の電子保存ページで「タイムスタンプ」のチェックをつけ、必要な設定を済ませるとこのモードになります。（詳細はオンラインマニュアルをご覧ください。）

このモードでは確定操作を行うとタイムスタンプを付与したカルテのpdfファイルが保存されます。このpdfファイルが原本となります。保存されたpdfファイルを開き、タイムスタンプのマークをクリックすると検証が行われ何時発行されて、改ざんされていないかどうかが報告されます。

この検証結果は裁判レベルでも通用するもので、強い証拠能力を持ちます。

このモードは必須ではありませんが、私のように電子カルテシステムの開発者である場合など、直接データベースを操作しデータを改ざん出来うる立場にある場合はこの方法で証明する必要があります。一般ユーザーではここまでの必要はないですが、個別指導や医療事故関連の裁判等で絶対に改ざんされていないことを証明したいと考える場合は、この方法を導入すると良いでしょう。

以上

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新しいオンライン請求方法（操作編）

オンライン資格確認端末でレセプトのオンライン請求ができるうようになったことで、より簡単にレセプトのオンライン請求ができるようになりました。一方、オンライン請求をした場合、原則、返戻処理もオンラインで行うことになります。

カルテメーカーは、請求も返戻処理も対応していますが、オンライン請求用端末とカルテメーカーの間に直接的な連携機能がないため、特に返戻ファイルの取り扱い等が少々面倒でした。今回のアップデートではオンライン請求用端末（オンライン資格確認端末を請求用端末として利用することを前提としてます。）と連携することでより効率的に業務を行えるように改善しました。

「操作編」ではこの機能をつかったレセプト請求の方法を解説していきます。事前の設定方法は「設定編」をご覧ください。

通常のレセプト請求業務を行う

パレットメニューから
　カルテチェック
　レセプト集計
を実行し、通常通りにレセプトの集計をします。

プレビューによる目視のチェックを済ませておきます。

返戻のダウンロードと読込

カルテメーカー側での操作

レセプト一覧画面を表示させて「返戻読込」ボタンを押します。

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「返戻読込待機中」の小さなウインドウが開きます。

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オン資格端末での操作

「オンライン請求」アイコンをクリックして起動し、通常通りにオンライン請求システムの社保（基金）あるいは国保（連合会）に接続します。

左から「返戻レセプト」ボタンを押し、「当月分」ボタンを押します。

返戻ファイルが存在した場合、「ダウンロード」ボタンを押します。

IEの場合、下にダウンロードの確認ダイアログが表示されるので「保存」を選んでください。

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上記の画面は「確認試験」の画面です。実際の請求画面では右のような表示になります。

ダウンロード日が空白の月がまだダウンロードをしていない月ですので、その月のファイルをダウンロードするようにします。

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カルテメーカー側の反応

ダウンロードが完了するとカルテメーカーのレセプト一覧画面に返戻されたレセプトが自動的に追加されます。

読込の小さなウインドウに、読み込まれたファイル名（.HEN）と時間がリストアップされますので確認してください。

なお、ダウンロードされた返戻ファイルは自動的に削除されます。

返戻レセプトの場合は分類が「一次」になります。

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オン資格端末での操作

引き続き、オンライン資格確認端末に戻ります。

今度は「再審査分」ボタンを押します。

返戻ファイルが存在した場合、ダウンロードボタンを押します。

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カルテメーカー側の反応

同じようにダウンロードが完了するとカルテメーカーのレセプト一覧画面に返戻されたレセプトが自動的に追加されます。

読込の小さなウインドウに、読み込まれたファイル名（.SAH）と時間がリストアップされますので確認してください。

再審査分の場合、分類は「再審」になります。

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審査機関を変えて同じように操作

上記の返戻ファイルのダウンロードと読込を、審査機関を変更して同じように行ってください。

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カルテメーカー側での操作

読込が全部終わったら、「待機終了」ボタンを押して返戻読込待機中ウインドウを消してください。

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Edgeで運用している場合のTips

Edgeで運用している場合は、同じファイル名でも連番をつけて違うファイルでダウンロードしますので、最初に社保、国保両方のサイトからすべての返戻ファイルをダウンロードしておいてから、レセプト一覧画面の「返戻読込」ボタンを押して、ダウンロードした複数のファイルを一気に読み込むことも可能です。

返戻レセプトの整備

読込んだ返戻レセプトを通常通りに修正し、再発行して再請求レセプトを作成します。

電子レセプトファイル（.UKE）の出力

請求レセプト、返戻レセプトの整備が完了したら、通常通り「電レセ【社】発行」「電レセ【国】発行」ボタンを押して電子レセプトファイル（.UKE）を出力します。

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ボタンを押すと、オンライン資格確認端末の「電子レセプト」フォルダ（標準的な設定なら「c:¥OQS¥電子レセプト」フォルダ）の中に「社保」「国保」フォルダができて、その中に電子レセプトファイルがそれぞれ出力されます。

オンライン資格確認端末に対しては常に同一のフォルダの中に出力されるので、古い電子レセプトファイルは上書きされます。

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なお、従来通りにkm運用フォルダの中の電子レセプトフォルダの中にも、電子レセプトファイルが出力されます。

こちらは従来通り、請求月ごとのフォルダの中の「社保」「国保」フォルダに出力されるので、過去のファイルが削除されることはありません。

電子レセプトの送信

通常通り社保（基金）、国保（連合会）のサイトに接続し、電子レセプトを送信します。

送信する際に指定するフォルダは標準的な設定では「c:¥OQS¥電子レセプト」フォルダの中の「社保」「国保」フォルダです。

送信するフォルダはいつも同じなので、社保、国保のフォルダを切り替えるだけで送信できます。

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以上

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新しいオンライン請求方法（設定編）

オンライン資格確認端末でレセプトのオンライン請求ができるうようになったことで、より簡単にレセプトのオンライン請求ができるようになりました。一方、オンライン請求をした場合、原則、返戻処理もオンラインで行うことになります。

カルテメーカーは、請求も返戻処理も対応していますが、オンライン請求用端末とカルテメーカーの間に直接的な連携機能がないため、特に返戻ファイルの取り扱い等が少々面倒でした。今回のアップデートではオンライン請求用端末（オンライン資格確認端末を請求用端末として利用することを前提としてます。）と連携することでより効率的に業務を行えるように改善しました。

「設定編」ではこの機能を利用するにあたっての事前の設定作業を解説していきます。操作方法は「操作編」をご覧ください。

オンライン資格確認端末にファイル交換用の共有フォルダを作る

オンライン資格確認端末とカルテメーカーは専用の共有フォルダを介して接続します。カルテメーカーで作成する請求用ファイル（.UKEファイル）は作成時にオンライン資格確認端末の専用の共有フォルダに書き込まれます。送信する時はその共有フォルダにある.UKEファイルを選択して送信します。

オンライン請求端末（オン資格端末）で、ダウンロードされた返戻ファイル（.HEN、.SAH）は、同じく返戻用の共有ファイルにダウンロードされるようにしておき、カルテメーカーはその返戻ファイルを自動的に読み込むようになります。

請求用ファイルを入れるフォルダ（以下請求用フォルダ）と、返戻用ファイルを入れるフォルダは通常は同一のフォルダですが、別のフォルダにすることもできます。別の場合は、２つの共有フォルダを作ることになります。

以下の操作はオンライン資格確認端末用PCで行います。

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請求用フォルダの場所はどこでも大丈夫ですが、管理しやすいようにオン資格用のres,req,faceフォルダと同じところに作成します。

C:¥OQSフォルダの中に「電子レセプト」フォルダ（C:¥OQS¥電子レセプト）を新しく作成してください。名前は「電子レセプト」でなくても構いませんが、この記事では「電子レセプト」に統一します。

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請求用フォルダ（電子レセプトフォルダ）の共有設定をします。

「電子レセプト」フォルダを右クリックして「プロパティ」を選びます。

この時、電子レセプトフォルダが反転されて確実に選択状態であることを確認してください。選択状態でないと一つ上のOQSフォルダのプロパティになってしまいます。

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「共有」タブをクリック

フォルダ名が「電子レセプト」であることを確認してください。「OQS」になっていたら、一度閉じて電子レセプトを選択しなおしてから右クリック→プロパティです。

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「共有...」ボタンを押す

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「OqsComApp」を確認

このリストは、この「電子レセプト」フォルダを共有することを許可されたアカウントのリストです。このリストに中に「OqsComApp」があって、アクセス許可レベルが「読み取り／書き込み」または「所有者」となってることを確認してください。

「共有」をクリック

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ネットワークアクセス画面が開く

フォルダアイコンの電子レセプトの下に表示された¥¥で始まる「¥¥xxxxxxxx¥電子レセプト」というのがネットワークパスです。これをメモしておきます。このネットワークパスは一種のアドレスで、これでカルテメーカーからこの共有フォルダを指定してアクセスすることになります。

ちなみにxxxxxxxx部分は、オンライン資格確認用端末のコンピュータ名（PC名）です。

メモしたら「終了」をクリック

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プロパティ画面を閉じる

必ず「閉じる」ボタンを押して閉じてください。

これで共有設定は終わりです。

オンライン請求アプリ（ブラウザ）の設定変更（デフォルトダウンロードフォルダの変更）

返戻ファイルのダウンロードはwebアプリの「ダウンロード」ボタンを押すのですが、ボタンの右クリックができないので、常にWinのデフォルトのダウンロードフォルダにダウンロードされてしまいます。

Winデフォルトのダウンロードフォルダを返戻用として共有設定してもいいのですが、セキュリティ的に不安があるので、ダウンロード先のフォルダを変更して、上記で作った「電子レセプト」フォルダをデフォルトのダウンロードフォルダに変更します。これで「ダウンロード」ボタンを押すと「電子レセプト」フォルダに返戻ファイルがダウンロードされるようになります。

設定方法はIEとEdgeで違いますので、インストールしたオンライン請求アプリで使ってるブラウザを確認して以下の操作をしてください。

IEの場合

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IEを起動して

右上のツール（設定）アイコンをクリックし、

「ダウンロードの表示」を選択します。

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左下の「オプション」をクリック

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「規定のダウンロードフォルダ」の「参照」ボタンを押して、上記の「c:¥OQS¥電子レセプト」フォルダを選択します。

OKで閉じる
IEを閉じて終了します。

Edgeの場合

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Edgeを起動して

右上のダウンロードアイコン（↓）をクリックします。

右上のその他のオプション（...）をクリックします。

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「ダウンロード設定」を選択

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「場所」の「変更」ボタンを押して、上記の「c:¥OQS¥電子レセプト」フォルダを選択

設定ページを閉じ
Edgeを閉じて終了します。

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カルテメーカーのサーバーの設定

カルテメーカーのサーバーを起動します。

カルテメーカー（ファイル）メニューから「環境設定（設定）」を選択。
「オン請求」ページに切り替えて
「オンライン請求連携」の「稼働」にチェックをつけます。

OKで設定を保存

カルテメーカー全体を再起動、接続し、設定を全端末で有効化します。

カルテメーカーの請求業務用端末の選択

レセプト請求業務をする端末は、サーバーでもクライアントでも構いません。ただし、その端末PCからオンライン資格確認端末PCの共有フォルダを共有できる必要があります。NTTのスタートパックを導入した以外の医院では基本どの端末でもOKです。

＊NTTのスタートパックを導入した場合

基本的な設定状態では、オン資格の実行マシン以外ではオンライン資格確認端末PCと通信できないので、実行マシンをレセプト請求業務用の端末にする必要があります。

なお、請求、返戻ファイルの交換だけ実行マシンでおこない、業務それ自体は他の端末で作業をすることは可能です。

実行マシン以外の端末でァイルの交換も含めて全ての業務を行いたい場合は、その端末に固定ルート（スタティックルーティング）を設定する必要があります。ルートの追加方法は、こちらのページを参考にしてください。
NTTスタートパック導入時のカルテメーカーの設定方法

カルテメーカーの請求処理用端末で共有の確認

上記で決定した端末で操作します。

カルテメーカー側からの共有の設定と確認はwinとMacで違います。

Winの場合

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タスクバー の検索ボックスにネットワークパスをいれる

タスクバー の検索ボックスにネットワークパスを入れていきます。「¥¥xxxxxxxx」といれていくと￥の前までのコンピュータ名あるいはIPアドレスを全部いれると右側にコンピュータのアイコンが表示されます。

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□ネットワークパス

共有フォルダを作成した時に確認したネットワークパス（「¥¥xxxxxxxx¥電子レセプト」）を確認してください。ネットワークパスはオン資格用端末PCのIPアドレスでもOKです。例えばIPアドレスが「192.168.1.83」であれば「¥¥192.168.1.83¥電子レセプト」がネットワークパスになります。

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「¥¥xxxxxxxx¥電子レセプト」までいれるとアイコンは消えますが、「開く」コマンドが表示されるので、「開く」をクリックします。

最後まで入れなくても、入力途中で左側に「¥¥xxxxxxxx¥電子レセプト」がリストアップされてきたら、それをダブルクリックしてもいいです。

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アカウントとパスワードをいれる

実行マシンで操作するとすぐに電子レセプトのフォルダが開くと思いますが、それ以外のPCの場合は、共有フォルダにアクセスするアカウントを指定する画面が開きます。上記で確認した「OqsComApp」アカウントを指定します。

アカウント名（上の欄）には「OqsComApp」
パスワードはOqsComAppのパスワードです。オンライン資格確認端末起動時に入れるパスワードです。

「資格情報を記憶する」はチェックしておきます。

「OK」を押します。

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フォルダが開く

アカウントの設定が正しければフォルダが表示されます

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ショートカットを作る

次回以降、簡単に開けるようにショートカットを作っておきます。

アドレスバーのアイコンをデスクトップにドラッグ＆ドロップするとショートカットができます。

一旦エクスプローラーを閉じて、作成したショートカットでフォルダが開くことを確認してください。

Macの場合

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「サーバーへ接続」を使う

Finderを開き、「移動」メニューから「サーバーへ接続...」を選びます。

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ネットワークパスを入力

Win用のネットワークパスのサーバー部分をMac用に変更して入力します。先頭の「¥¥」を「smb://」に途中の「¥」以下は入力しません。

¥¥xxxxxxxx¥電子レセプト→smb://xxxxxxxx
¥¥192.168.1.83¥電子レセプト→smb://192.168.1.83

「接続」ボタンを押します。

＊全角のフォルダ名を入力できないためです。

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接続確認ダイアログが表示される。

「接続」を選んでください。

このダイアログは表示されない場合もあります。

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アカウントとパスワードをいれる

実行マシンで操作するとすぐに電子レセプトのフォルダが開くと思いますが、それ以外のPCの場合は、共有フォルダにアクセスするアカウントを指定する画面が開きます。上記で確認した「OqsComApp」アカウントを指定します。

「ユーザーの種類」は「登録ユーザ」
「名前」は「OqsComApp」
「パスワード」はOqsComAppのパスワードです。

「このパスワードをキーチェーンに保存」はチェックしておきます。

「接続」を押します。

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アカウントの設定が正しければ、共有可能なフォルダの一覧がでるので「電子レセプト」を選択します。

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フォルダ（ボリューム）が開く

「電子レセプト」フォルダ（ボリューム）が表示されます

Macでは共有フォルダはHDと同じボリューム扱いです。

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エイリアスを作る。

次回以降、簡単に開けるようにエイリアスを作っておきます。

「電子レセプト」フォルダ（ボリューム）をデスクトップにoptionキー＋⌘キー＋ドラッグしてエイリアスを作ります。

一旦「電子レセプト」フォルダ（ボリューム）を取り出して、作成したエイリアスでボリュームをマウントできることを確認してください。

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Mac起動時に自動的にマウントさせる

「アップル」メニュー → システム環境設定 → 「ユーザーとグループ」と開きます。

上のタブで「ログイン項目」を選びます。

「＋」ボタンを押します。

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ファイル選択ダイアログが開くので、オンライン資格確認PCを選び、表示された「電子レセプト」ボリュームを選択して「追加」ボタンを押します。

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リストに「電子レセプト」ボリュームが表示されていればOKです。

コンピュータを再起動して「電子レセプト」ボリュームのウインドウが開けばOKです。

請求処理用端末のカルテメーカーの設定

上記で決定した端末で操作します。

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カルテメーカー（ファイル）メニューから「環境設定（設定）」を選択します。

「連携フォルダ」の「電レセ」には
Winの場合はネットワークパスを入れます。「¥¥PCname¥電子レセプト¥、¥¥192.158.1.83¥電子レセプト¥等」（¥を最後に入れます）
「返戻」は「電レセ」と同じにします。

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Macの場合はボリューム名を入れます。「電子レセプト:」（:を最後に入れます）

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以上で設定は終了です。

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「単一建物診療患者」管理機能の解説

訪問歯科衛生指導料と介護保険の居宅療養管理指導費の算定の基準は「単一建物診療患者（単一建物居住者）」数によります。「単一建物診療患者（単一建物居住者）」とは、同一月に同一建物で診療（あるいは介護）する人です。

訪問歯科衛生指導料と居宅療養管理指導費では、月初に「単一建物診療患者（単一建物居住者）」の人数を確定し、その人数の区分の点数をその月に算定していきます。

この算定に関しては例外もあり、その制度自体を解説しようとするととても大変なので、以下のリンクを参照してください。

訪問診療の患者数と報酬日本訪問歯科協会

なお、訪問歯科衛生指導料と居宅療養管理指導費では、それぞれ別に人数をカウントします。同じ施設に、訪問歯科衛生指導料を算定した人が一人、居宅療養管理指導費を算定した人が一人の場合は、二人とカウントするのではなく、それぞれ一人とカウントします。

カルテメーカーでは、「単一建物管理」という機能で、
　　その月の実績を集計し、
　　翌月の計画を決定し、
　　それをカルテの反映し、
日々の入力では、その計画に従って自動的に正しい区分の訪問歯科衛生指導料あるいは居宅療養管理指導費を入力するようにします。

カルテメーカーでの自動算定の方法

カルテメーカーではカルテの月初に「単一建物人数」というのを入力します。この項目には計画した人数や例外等が設定されています。その月はこの「単一建物人数」に従って、訪問歯科衛生指導料あるいは居宅療養管理指導費が自動入力されます。

右図の場合、単一建物診療患者数は2人で「２〜９人」の区分で「訪問歯科衛生指導料」を自動算定するように動作します。

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この状態で入力を開始すると、訪問診療の入力画面では、「訪衛指２」だけしか選択できない状態で表示されます。

この月初の「単一建物人数」の設定を「単一建物管理」機能で行います。

「単一建物管理」機能（基本的な使い方）

「ファイル」メニュー → 「総合情報」
リストから「単一建物管理」をダブルクリック
で、右のような「単一建物管理」画面が開きます。

処理は月末に行うので、レセプトの集計月と同じ月の管理画面が開きます。月の変更もレセプト一覧と同じで、ツールバーあるいはナビパレットの矢印ボタンで変更できます。

右図のように５月であれば、５月１日から５月３１日までのデータを集計し、計画を立案し、６月１日の日付で、「単一建物人数」をカルテに書き込みます。

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「集計」ボタンを押して当該月（例の場合は５月）の実績を集計し、予測される計画を求めます。

集計は施設毎に行われ、上のリストの表示されます（「建物毎」でないことに注意してください。同一の建物に複数の施設が存在する場合があります。）

上のリストには、施設名と医療（訪衛指）と介護（居宅療養指導）それぞれの実績数と翌月の計画が表示されています。

上のリストの１行をクリックすると、その施設の詳細がリストの右側に表示され、下のリストには、その施設の所属する患者さんのリストが表示されます。

右側の詳細部分のプルダウンメニューやチェックボックス、人数等を変更すると計画が修正されます。

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下のリストから、１行をクリックして患者さんを選択後「カルテ」ボタンを押すと、その患者さんのカルテが開いて実績と計画を確認することができます。

上下のリストをクリックして、計画を確認し、場合によっては計画を修正します。

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計画を確認、修正して問題がなくなりましたら「一括設定」ボタンを押して「単一建物人数」（計画）を対象の全てのカルテに入力します。

カルテに書き込むと、下のリストの「翌月計画」の欄に「単一建物人数」に設定された計画が表示されます。

「施設設定」ボタンを押した場合は、上のリストで選択した施設に属する患者さんのカルテだけに書き込みます。

「個別設定」ボタンの場合は、下のリストで選択した患者さんのカルテだけに書き込みます。

計画を修正したあとに、再度「〜設定」ボタンを押すと、カルテの「単一建物人数」は上書きされます。

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設定後にカルテを確認すると翌月の１日付けで「単一建物人数」が入力されているのがわかります。

これで、当月の計画の設定はおわったので、通常通りに入力していけば計画通りの区分の訪衛指あるいは居宅療養指導管理が自動算定されます。

「単一建物人数」について

カルテに入力された「単一建物人数」は、その月に算定される訪衛指あるいは居宅療養指導管理の区分を規定するものですが、同時に、訪衛指算定時の単一建物人数が二人以上の場合や、例外の場合の摘要欄記載を自動化する機能も併せて持っています。

訪衛指算定時に必要な摘要欄記載には３つあります。
　・単一建物人数が二人以上の場合はその人数を記載する
　・単一建物人数が二人以上の場合で、一人の区分で算定する場合の例外の該当条件を記載する
　・月の途中で人数が変化する場合、その理由を記載する
これらの摘要欄記載も「単一建物人数」で管理します。

通常は「単一建物管理」で設定済みですので修正等の必要はないですが、訪問先が変更になったりした場合などはマニュアルで追加して内容を修正する必要があります。

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カルテに入力された「単一建物人数」をダブルクリックして開くとこのような画面になります。

「制度区分」は訪衛指と居宅療養指導管理のどちらで算定するかを決めます。

「単一建物区分」は算定区分です。

「単一建物人数」はその月に計画された単一建物における人数です。

「例外」は「単一建物人数」が二人以上なのに「単一建物区分」が一人の場合の例外条件を設定します。

「人数が変更になった理由」には月の途中で算定区分が変化した時の理由を記載します。

「訪問先・理由」について

「単一建物管理」機能の追加に伴って、カルテに入力した「訪問先・理由」項目の内容が変更になってます。より厳密に「建物」を管理区分するための変更です。

「単一建物管理」機能を使う前に、「訪問先・理由」項目の内容を確認し、必要に応じて修正をおこなってください。

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カルテに入力された「訪問先・理由」をダブルクリックして開くとこのような画面になります。

修正点というか、大事な部分は以下の部分です。

「種別」プルダウンメニューから、その建物の施設種別を選択します。

「施設名・建物名」には、建物の名前をいれます。種別が自宅で一戸建てであれが省略します。自宅であってもマンションやアパートのような集合住宅の場合は建物の名称をいれます。病院の場合は、病院名と病棟名をいれます。この名前で建物を区別しますので、同名で違う建物の場合、数字や記号を追加するか「〇〇町のXXアパート」みたいな感じで区別できるようにしてください。

集合住宅の場合「戸数」にその建物の総戸数を入力しておくと戸数の例外を自動的に処理します。

種別が認知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム）の場合は、「ユニット名」に、ユニットの名前をいれてください。

同一世帯の例外を判定するために「世帯名」のところに世帯主の名前（区別可能なら苗字だけ、同性がいる場合は名前も）を入力します。

様々なケース

治療の中止あるいは患者死亡等で人数が減るケース

治療の中止あるいは患者死亡で翌月から受診しないことが明確になった場合は、次のようにします。

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通常通り集計します。

その患者さんが所属する施設をクリック

①その患者さんをクリックして選択

②設定指示のプルダウンメニューから「対象外」を選択。リストの「指示」が「なし」になるのを確認

③「再評価」ボタンを押す。

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人数を再集計し、妥当な区分を再評価します。結果はリストに表示されます。

この例の場合は、一人の患者さんが中止になったので、単一建物人数が二人から一人に変更になり区分が変更になります。

この状態で「〜設定」ボタンを押すと、カルテの「単一建物人数」が上書きされます。「なし」に設定した患者さんで、すでに「単一建物人数」が入力済みであった場合は、カルテから削除されます。

新規に訪問診療を開始する場合（自宅等で明らかに単一建物人数が一人の時）

訪問診療の新患で、訪問先が自宅とか新規の建物とかで明らかに単一建物人数が一人の時は、単純に訪問診療を開始し、「一人」の区分の訪衛指あるいは居宅療養指導管理を算定します。

新規に訪問診療を開始する場合（訪問先の建物に訪問実績がある場合）

訪問診療の新患で、訪問先の建物に、すでに訪問診療中の他の患者さんがいる場合は、次のように処理します。

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まず、訪問先の実績（計画）を確認します。６月に診療を開始するのであれば、５月分の「単一建物管理」画面にして「集計」ボタンを押して集計します。

訪問先施設の行をクリックして選択し、「翌月計画」の人数を確認します。この人数に一人足した人数がこの患者さんにとっての「単一建物人数」です。この人数を基に、例外に該当するかどうか等を勘案して算定区分と摘要欄記載を決定します。自動ではありません。

なお、この時、「実績」のところの人数は使わないでください。実績の人数は、施設毎の人数で建物毎の人数ではありません。（同じ建物に複数の施設が入っているケースがあるためです。）

画面の例では「たんぽぽホーム」に新しい患者さんが増えるケースです。もともと「たんぽぽホーム」に一人の患者さんがいたので、新患のかたの「単一建物人数」は二人になり、２〜９人の区分で訪衛指を算定することになります。

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通常通りに訪問診療の入力をして、決定した区分の訪衛指（あるいは居宅療養指導管理）を算定します。画面の例では、２〜９人の区分で算定することにしたので、「訪衛指２」を選択しています。

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カルテに入力したら、「単一建物人数」を追加します。

追加する場所は、初診（あるいは再診）の下に入力します。

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「単一建物人数」は、「訪問診療」セットの中にあります。算定区分毎に入力する項目が違いますので、算定区分にあった「単一建物人数」を選びます。（入力後に修正できますので、間違っても問題ないです。）

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入力された「単一建物人数」をダブルクリックして開いて、「単一建物人数」や「例外」の項を正しく設定しなおします。これで摘要欄の記載が正しくなります。

以後は通常通り入力していけば算定区分は自動的に決定されます。

入院等で訪問先が変更になり、単一建物人数が変化する場合

老人ホーム等で暮らしていた患者さんが病状の悪化や転倒等の怪我等で入院し、訪問先が変更になりそれに伴って単一建物人数が変化する場合は、次のように処理します。

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具体例でみていきましょう。画像では６／５日は単一建物人数が二人の施設に訪問診療をした患者さんです。その後、入院されてその入院先に訪問診療をしました。

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入院後の訪問診療時の入力画面です。訪問先を変更します。

訪問先を変更すると、訪衛指の算定制限が解除されるので、新しい訪問先の単一建物人数に応じた算定区分の訪衛指を選択します。

この例では、入院先は一人の区分なので、訪衛指１を選択してます。もし、逆に退院して元の施設に戻るという場合は、一つ前のケースのように「単一建物管理」で施設の実績を調べて、適切な区分を選択するようにします。

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入力が終わったら、先のケースと同じように再診の次の行あたりに「単一建物人数」を入力します。

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「単一建物人数」をダブルクリックして開きます。

算定区分が変わったので、その理由を入力します。ここに入力された内容が摘要欄に表示されます。

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以上

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歯科電子カルテシステム・カルテメーカー は利用料月額１６，５００円（税込）
MacとWinの両方で利用可能な電子カルテです。介護保険にも対応してます。

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オンライン資格確認 診療・薬剤情報の取得方法

カルテメーカー上で、オンライン資格確認システムから診療・薬剤情報、特定健診情報を取得する方法を解説します。

オンライン資格確認での医療情報の取り扱いと権限管理

オンライン資格確認システムでは、患者さんがマイナンバーカードで受診し、情報提供に同意した場合に「診療（手術）・薬剤情報」「特定健診情報」を取得することができます。ただし、この医療情報を取得し閲覧するには「医師、歯科医師、薬剤師」の資格が必要です。そのため、オンライン資格確認システムや電子カルテシステムにログインする際に「医師、歯科医師、薬剤師」の資格持つユーザーに割り当てたアカウントでログインする必要があります。

このように一定の資格がないと情報にアクセスできないように管理することを「権限管理」といいます。高度な個人情報である医療情報にアクセスできるのは医療情報のガイドラインでは「医師、歯科医師、薬剤師」に原則限ることになってますので、「権限管理」機能を使って情報へのアクセスをコントロールします。

カルテメーカーでの取り扱いも同じです。すでにカルテメーカーの電子保存を使っている場合は、カルテメーカーの起動、サーバーへの接続時に自分のアカウントとパスワードでログインしないと起動できないようになってますので、その場合は「歯科医師」の資格を持つアカウントでログインしていただければ「診療・薬剤情報」へのアクセスが可能になってます。

まだ、そのような使い方をしていない場合は、歯科医師のユーザーアカウントを追加し、そのアカウントで医療情報の取得と閲覧をするようになります。

また、このような医療情報を管理する場合、不正なアクセスを防止する意味で、これらの医療情報に何時、誰がアクセスしたかのログを残すことが必要とされています。カルテメーカーも同様のログを記録しています。

ユーザーアカウントの追加

次の手順で歯科医師のユーザーアカウントを追加します。電子保存をすでに使っていて歯科医師のアカウントがある場合は不要です。

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「ファイル」メニュー　→ 「総合情報」
リストから「保守」
「マスター」メニュー　→「ユーザー」
で、この画面（ユーザーマスタ画面）が表示されます。

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「更新」メニュー　→ 「新規」
で、このダイアログが表示されます。 ID番号をここでいれます。重複しない番号を入力してください。

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「OK」ボタンを押すと、このユーザー情報の修正画面になります。
「名前」は院長とかではなく必ず個人名をいれてください。
医療情報に誰が何時アクセスしたかのログが残ります。後日監査等でログの提出の可能性がありますので必ず医師の本名で登録してください。
「職域」は「歯科医師」
「状態」は「勤務」にします。
「役職」は適当に。
「レベル」はそのままの「0」にしてください。
入力を確認したら、右上の「OK」ボタンで保存します。

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リストにユーザーが追加されました。
次にこのユーザーのパスワードを変更します。
追加したユーザーをダブルクリックしてください、先ほどの修正画面になります。

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「旧パスワード」は初期パスワードの「1234」です。
「新パスワード」に新しいパスワードを入れます。特に制限は設けていませんが１３文字以上が推奨です。
「パスワード再入力」は確認用です。同じパスワードをいれてください。
パスワードはハッシュで管理してますので、忘れると復元は不可能です。適切に管理してください。
入力を確認したら、右上の「OK」ボタンで保存します。

以上で登録は終了です。複数の歯科医師が勤務している場合、歯科医師ごとにユーザーアカウントが必要ですので、上記の操作を繰り返して追加してください。

オンライン資格確認システムの設定変更

オンライン資格確認システムの初期状態では取得できるのは「薬剤」情報と「特定検診情報」だけになっています。「診療情報」そして２０２３年５月から始まった「手術情報」を取得するにはオンライン資格確認システムの設定を変更する必要があります。

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オンライン資格確認PCでオンライン資格確認システムに「管理者」のアカウントでログインします。
「環境設定情報更新」をクリックします。

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「手術情報」
「薬剤情報」
「診療情報」
「特定検診情報」
を「利用する」に設定
「更新」ボタンを押して保存です。 ログアウトして設定作業は終わりです。

診療・薬剤情報、特定健診情報の取得方法

カルテメーカーで医療情報を取得するにはカルテに「添付書類」の「オン資格　診療・薬剤情報」と「オン資格　特定検診情報」を入力し、その添付書類に情報を読み込みます。現在はpdfファイルのみを取得していますので、通常の紙の書類のような形式で医療情報が表示されるようになっています。

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カルテに「オン資格　診療・薬剤情報」と「オン資格　特定検診情報」を入力します。
セット入力で「添付書類」を選ぶとリストにでてきますので、この２つを選択して入力します。

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カルテに入力できたら、取得する情報の添付書類をダブルクリックして開きます。

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電子保存をしていない場合は、この表示になり操作ができません。先ほど登録した歯科医師のアカウントでログインします。
「ログイン」ボタンを押します。

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ログイン画面になります。ユーザーを選択して、パスワードをいれてください。
ログイン状態は、カルテメーカーの終了まで維持します。

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編集画面になりますので、「医療情報取得」ボタンを押してください。資格確認の時と同じような感じで情報の取得が開始されます。数秒で取得が完了します。

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このようなpdf書類がダウンロードされてきます。
右上の「OK」ボタンを押して保存してください。
保存後はカルテのこの項目をダブルクリックすると表示されます。また、情報パネルの「添付書類」からも参照できます。

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「〜が存在しません」のエラーが表示される場合は文字通り医療情報が存在しないので取得できません。「閲覧同意情報が存在しません。」の場合は、患者さんが顔認証端末で情報提供に同意していないか、同意から２４時間が経過しているので取得できません。
それ以外のエラーの場合は、ネットワークや機器に問題がありますのでシステムの点検等をするようにしてください。

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以上、オンライン資格確認システムからの医療情報の取得方法でした。

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NTTスタートパック導入時のカルテメーカーの設定方法

NTTのスタートパックを利用してオンライン資格確認システムを導入した時のカルテメーカー側の設定方法を解説します。

NTTの工事の概要

工事前の状況は各医院によっていろいろでしょうが、インターネットを院内でも利用していた場合は、多くの場合以下のような接続状態になっているかと思います。

NTTの標準的な工事では、オンライン資格確認用端末を設置し、オンライン資格確認用ルータ（オン資ルータ）を使って、既存のネットワークと接続する工事を行います。最終的には以下のような状態になります。

オンライン資格確認端末は、既存のネットワークとは分離された新しいネットワーク（10.51.1.x）に置かれます。オン資ルーターはVLAN（バーチャルLAN、仮想LAN）という機能で、LANポートごとに違うネットワークに設定することができるので、一つの機器でネットワークを分離することができます。このオン資ルーターについてもう少し詳しくみていきましょう。

ネットワークを分離するのは、オンライン資格確認システムの導入方法（その１６）で解説したように、ステートフルインスペクション機能（SPI）を有効化してセキュリティを強化するためです。

NTTの場合、ネットワークの分離とその分離されたネットワーク間でのルーティング、HGWとオンライン資格確認端末との接続などを、１台のルーターで実現してます。オン資ルーターには４つのLANポートがあるのですが、それを２つずつに分離して、片方は従来のネットワークに接続できるように192.168.1.xxのIPアドレスがふってあり、もう片方には、オンライン資格確認端末が所属する10.51.1.xxのアドレスがふってあります。LAN１、LAN2が、10.51.1.xx、LAN３、LAN４が192.168.1.xxです。

この２つのネットワークは内部でルーターを介して接続された状態になっています。そしてSPI機能が有効化されていて、192.168.1.xx側から通信を始めることはできますが、10.51.1.xx側から通信を始めることはできません。

２つのネットワークはそのままでは通信できないので、内部でルーターが機能しているのですが、このルータはLAN３、４側（192.168.1.254）に届いた10.51.1.xx宛てのパケットだけをLAN１、２番側に通して10.51.1.xxへ発信します。逆にLAN１、２側（10.51.1.1）に届いた192.168.1.xx宛てのパケットをLAN３、４側に通して、192.168.1.xxへ発信するようにします。これで、両者のネットワークの間を結んで通信できるようにしているのです。

デフォルトゲートウェイとインターネット

NTTの設定と今までの連載の設定を比較を比較するとインターネットへの接続方法が異なります。NTTの場合、既存のインターネット接続はそのままで、オンライン資格確認端末までの別のルートを追加した形になってます。言い換えると、192.168.1.xxから外側に向かう経路が２つできています。一つはインターネット、もう一つはオンライン資格確認端末です。

工事以前は、外側すなわちインターネットへの通信は、唯一の出口であるHGWに向けてパケットを送るだけでだけでOKでした。このとりあえず送っておけばいいという出口をデフォルトゲートウェイといいます。自動的にインターネットへの接続を設定させるとデフォルトゲートウェイも自動的に決定されます。

NTTの工事が済むとデフォルトゲートウェイに追加して、オンライン資格確認端末までの新しい出口ができます。この新しい出口は単にゲートウェイと呼ばれます。新しい出口はできたものの、従来の院内LANに接続されたコンピュータの設定はそのままですので、全ての通信は従来からあるデフォルトゲートウェイへ送られてしまい肝心のオンライン資格確認端末と通信することができません。

オンライン資格確認端末と通信するには、誰かが、オンライン資格確認端末への通信は、こっちの新しいゲートウェイを使いなさいという「道筋」を教える必要があります。その「道筋」を「静的ルーティング（スタティックルーティング）」と呼びます。

静的ルーティングの設定

静的ルーティングの設定は、全てのコンピュータにする必要はなく、実際に通信をするコンピュータにだけ設定（教える）するだけでOKです。具体的にはカルテメーカーの「実行マシン」に設定します。

＊実行マシンについては、オンライン資格確認システムの導入方法（その１４）をお読みください。

静的ルーティングの設定に必要な情報は、

誰宛ての情報を、どこに送るか　です。

具体的には

オンライン資格確認端末が属しているネットワーク（10.51.1.0）宛ての情報を、新しく追加したゲートウェイ（192.168.1.254）へ送るように設定します。

この部分の具体的なIPアドレス（10.51.1.0や192.168.1.254）は実際は違うアドレスの可能性があります。このアドレスは必ず、NTTの工事が完了した時に渡される「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」をみて確認してください。

オンライン資格確認端末が属しているネットワークのIPアドレスの確認

「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」の最初のページ、「■オン資PC設定に必要な項目」の表の中の「２３　オンライン資格確認端末のIPv4アドレスを指定します」のアドレス（通常は10.51.1.2）④を確認し、最後の数字を「0」にしたもの（10.51.1.0）①が設定するアドレスです。

また、同じ２３の項目の右端に記載されている「サブネットマスク（通常は255.255.255.0）」②も必要になりますので、メモしておいてください。

新しく追加したゲートウェイのIPアドレスの確認

「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」の最後のページ、「パターン」と書かれてる表の中の「(7) VLAN2のアドレス」のアドレス（通常は192.168.1.254/24）を確認し、最後の「/24」を除いたもの（192.168.1.254）③が設定するアドレスです。

では次に具体的な操作手順をみていきましょう。

操作手順（Windows）

実行マシンがWindowsの場合は次のように操作してください。

静的ルーティングの設定

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１、画面左下、タスクバーの虫メガネアイコンをクリックし「検索するには、ここに入力します。」に「CMD」と半角で入力

コマンドプロンプトが表示されるので、「管理者として実行」をクリック

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２、確認ダイアログに「はい」を押す。

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３、コマンドプロンプトが起動するので、以下のようにタイプしてリターンキーを押します。

route add 10.51.1.0 mask 255.255.255.0 192.168.1.254 -p

アドレスが標準と違う場合は、以下を参考に修正してください。

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４、コマンドが正しければ「OK!」と表示されます。

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５、確認のため、次のようにタイプしてリターンキーを押します。

route print

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６、このように「固定ルート」と表示されて、アドレス、マスク、ゲートウェイが正しいことを確認してください。

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７、このように「固定ルート」が表示されず、アクティブルートにだけ追加されている場合は、ステップ３で、最後の「-p」を入れ忘れています。再度、ステップ３のコマンドを正しく入力してrouteコマンドを実行してください。

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８、このように誤って登録してしまった場合は

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９、次のようにタイプしてリターンを押して、削除してください。

route delete 10.51.55.0

ここでいれるIPアドレス（10.51.55.0）（赤線部分）は誤って入れてしまった相手先のIPアドレスです。

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１０、削除を確認するために、再度route printと入力して確認してください。

削除を確認したら、ステップ３のコマンドを正しくいれて、route printで確認しください。

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ファイル共有の設定

スタティックルートが正しく設定できたら、カルテメーカーの実行マシンからオンライン資格確認端末の共有フォルダを共有することができます。オンライン資格確認端末の共有フォルダの設定はNTTさんのほうで設定済みですので、カルテメーカー側でファイル共有をする設定をします。

やり方は連載の「小目標４６：　電子カルテ側の設定をする（win編）」と基本的には同じですが少し違いがありますので、改めて解説していきます。

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１、タスクバー の検索ボックスに次の形式でネットワークパスをいれます。

¥¥10.51.1.2¥face

ネットワークパスはオンライン資格確認端末のIPアドレス（通常は10.51.1.2）を直接指定する形式です。

この時指定するIPアドレスは、「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」の最初のページ、「■オン資PC設定に必要な項目」の表の中の「２３　オンライン資格確認端末のIPv4アドレスを指定します」のアドレスです。

「開く」コマンドが表示されるので、それをクリックします。

＊画像のIPアドレス（ネットワークパス）は違います

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２、アカウントとパスワードをいれる

共有フォルダにアクセスするアカウントを指定する画面が開きます。

アカウント名（上の欄）には「OqsComApp」です。

パスワードはOqsComAppのパスワードです。
「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」の最初のページ、「■オン資PC設定に必要な項目」の表の中の「２　windowsアカウント:パスワード」のパスワードをいれます。

「資格情報を記憶する」はチェックしておきます。

「OK」を押します。

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３、フォルダが開く

アカウントの設定が正しければフォルダが表示されます。

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４、ショートカットを作る

次回以降、簡単に開けるようにショートカットを作っておきます。

アドレスバーのアイコンをデスクトップにドラッグ＆ドロップするとショートカットができます。

一旦エクスプローラーを閉じて、作成したショートカットでフォルダが開くことを確認してください。

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５、faceフォルダの動作確認

連載の「小目標４８：　ファイル共有の動作確認」に従って動作確認をしてください。

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６、req、resフォルダの共有設定

オンライン資格確認端末の「req」「res」フォルダも共有します。操作方法は「face」フォルダと同じですので、以下のネットワークパスをタスクバー の検索ボックスにいれて検索し、アカウントを指定し、ショートカットを作成してください。

¥¥10.51.1.2¥res

¥¥10.51.1.2¥req

＊画像のIPアドレス（ネットワークパス）は違います

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カルテメーカーの設定

カルテメーカーの設定は、「オンライン資格確認システムの導入方法（その１４）」の通りですので、この記事に従って設定していきます。

なお、「小目標５２：　実行マシンでの設定」の連携フォルダの設定（win）は、以下のようにIPアドレスを直接指定した形式で設定してください。

reqフォルダ
¥¥10.51.1.2¥req¥

resフォルダ
¥¥10.51.1.2¥res¥

faceフォルダ
¥¥10.51.1.2¥face¥

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操作手順（Mac）

実行マシンがMacの場合は次のように操作してください。

静的ルーティングの設定

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１、現在、接続されているネットワークサービスを確認します。

「アップル」メニュー→「システム環境設定...」→「ネットワーク」と操作し、接続済みのネットワークサービスを確認して名前を控えておきます。この場合なら、「AX88772 2」と「Wi-Fi」が接続されています。

---

２、次に「アプリケーション」→「ユーティリティ」フォルダの中の「ターミナル.app」をダブルクリックして起動します。

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３、次のようにタイプしてリターンキーを押して実行します。

networksetup -listallnetworkservices

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４、現在利用可能なネットワークサービスが表示されます。

１で確認したネットワークサービスがあることを確認してください。

スタティックルートを設定するには、ネットワークサービスを指定する必要があります。どのネットワークサービスにするかを決めて、その名前を控えておきましょう。

今回は有線のイーサネットの「AX88772 2」に設定してみます。

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５、ネットワークサービス名を正確に入力するために、リストから名前をコピーしましょう。直接タイプしてもいいのですが、スペース等が正確でないと失敗しますのでコピペします。先ほど表示されたリストをスクロールして該当する名前を選択してコピーします。

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６、次のコマンドをいれてリターンします。

networksetup -getadditionalroutes 'AX88772 2'

ネットワークサービス名は必ず「'（クォート）」で囲ってください。名前自体は先ほどコピーした名前をペーストしましょう。

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７、初期状態ではこのように、追加のスタティックルートが存在しないと表示されるはずです。

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８、次のコマンドを入れて、スタティックルートを追加します。

networksetup -setadditionalroutes 'AX88772 2' 10.51.1.0 255.255.255.0 192.168.1.254

アドレス等が標準と違う場合は、以下を参考にコマンドを修正してください。

---

９、確認のため６と同じ次のコマンドをいれてリターンします。

networksetup -getadditionalroutes 'AX88772 2'

６でタイプしたところを選択してコピペすると簡単です。

---

１０、このように追加されたスタティックルートが表示されます。

相手先アドレス、サブネットマスク、ゲートウェイの順で表示されますので確認してください。

---

１１、もし、アドレス等を誤って登録してしまった場合は、以下のコマンドをいれて誤ったルートを削除します。

networksetup -setadditionalroutes 'AX88772 2'

スタティックルート設定コマンドと同じですが、IPアドレス等のパラメータを省略してネットワークサービス名だけをいれるとルートが削除されます。

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１２、次のコマンドで削除されたことを確認して（There are no additional IPv4 routes on AX88772 2.と表示される）、ステップ８からやり直してください。

networksetup -getadditionalroutes 'AX88772 2'

---

１３、正常にスタティックルートが追加できたら、ターミナルを終了してください。

ファイル共有の設定

スタティックルートが正しく設定できたら、カルテメーカーの実行マシンからオンライン資格確認端末の共有フォルダを共有することができます。オンライン資格確認端末の共有フォルダの設定はNTTさんのほうで設定済みですので、カルテメーカー側でファイル共有をする設定をします。

やり方は連載の「小目標４７：　電子カルテ側の設定をする（mac編）」と基本的には同じですが少し違いがありますので、改めて解説していきます。

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１、「サーバーへ接続」を使う

Finderを開き、「移動」メニューから「サーバーへ接続...」を選びます。

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２、ネットワークパスを入力

サーバーへ接続ダイアログが開きます。以下のようにタイプします。

smb://10.51.1.2/face

「ネットワークパスはオンライン資格確認端末のIPアドレス（通常は10.51.1.2）を直接指定する形式です。
この時指定するIPアドレスは、「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」の最初のページ、「■オン資PC設定に必要な項目」の表の中の「２３　オンライン資格確認端末のIPv4アドレスを指定します」のアドレスです。

　　　　＊画像のIPアドレス（ネットワークパス名）は本文と違います。
　　　　本文の通りに入力してください。

---

３、接続確認ダイアログが表示される。

「接続」を選んでください。

このダイアログは表示されない場合もあります。

---

４、アカウントとパスワードをいれる

共有フォルダにアクセスするアカウントを指定する画面が開きます。

「ユーザーの種類」が「登録ユーザ」であることを確認してください。

アカウント名（名前）には「OqsComApp」です。

パスワードはOqsComAppのパスワードです。
「【スタートパック】設定シート（ヒアリングシート）」の最初のページ、「■オン資PC設定に必要な項目」の表の中の「２　windowsアカウント:パスワード」のパスワードをいれます。

「このパスワードをキーチェーンに保存」はチェックしておきます。

「接続」を押します。

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５、faceフォルダが表示されます。

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７、エイリアスを作る。

次回以降、簡単に開けるようにエイリアスを作ります。

faceフォルダをデスクトップにoptionキー＋⌘キー＋ドラッグしてエイリアスを作ります。

ちなみにMacでは、共有ファルダはボリューム（ドライブ）としてマウントされます。ちょうど外部ハードディスクを接続したのと同じ扱いとなります。

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８、faceフォルダの動作確認

連載の「小目標４８：　ファイル共有の動作確認」に従って動作確認をしてください。

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９、req、resフォルダの共有設定

オンライン資格確認端末の「req」「res」フォルダも共有します。操作方法は「face」フォルダと同じですので、サーバーへ接続を実行し、以下のパスをいれて、アカウントを指定し、エイリアスを作成してください。

smb://10.51.1.2/res

smb://10.51.1.2/req

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カルテメーカーの設定

カルテメーカーの設定は、「オンライン資格確認システムの導入方法（その１４）」の通りですので、この記事に従って設定していきます。

カルテメーカーの動作が確認できれば完了です。

以上でNTTスタートパック導入時のカルテメーカーの設定方法の解説は終わりです。

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歯科電子カルテシステム・カルテメーカー は利用料月額１６，５００円（税込）
MacとWinの両方で利用可能な電子カルテです。介護保険にも対応してます。

カルテメーカーの詳細はカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。