70歳以上のレセプトの特記事項の記載

２０１８年８月から高額療養費制度に改定がありました。それに伴って８月診療分（９月請求分）からのレセプトの記載要領も改定されました。

８月からの改定は７０歳以上の一般（１、2割）の方の上限の引き上げ（１４，０００円から１８，０００円）と現役並（3割）の方の新たな区分の追加と上限の引き上げです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊厚労省のpdfより抜粋

◯窓口での対応

７０歳以上の低所得者の場合は従来通りです。「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちかどうかを確認します。低所得者の場合、適用区分Ⅰまたは適用区分Ⅱと記載された認定証をお持ちです。

７月までは現役並み世帯（3割負担）の患者さんは「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちになる方はいなかったのですが、８月からはお持ちの方がいます。

現役並みの場合、適用区分が、現役Ⅰと現役Ⅱの認定証をお持ちの場合がありますので、認定証を持っているかどうかを窓口で確認してください。

ちなみに

現役Ⅰは標準報酬月額が２８万から５０万の世帯で
現役Ⅱは標準報酬月額が５３万から７９万の世帯です。

◯レセプトの記載

８月診療分のレセプトからは、７０歳以上の場合、所得区分に応じて特記事項に２６区ア〜３０区オを記載することとなりました。

従来も「上位」「一般」「低所」と記載する必要がありましたが、これは高額療養費に該当する場合だけだったのですが、今回は、基本的に該当しなくても記載する必要があります。

（＊東京都などは、経過処置的だと思われますが高額療養費に該当しない場合は記載しなくても返戻はしないとしていますが、いつまでその状態なのかは明確ではありません。）

２６区ア
　現役並み（３割負担）で限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しない場合

２７区イ
　現役並み（3割負担）で「現役Ⅱ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

２８区ウ
　現役並み（3割負担）で「現役Ⅰ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

２９区エ
　一般（１割2割負担）で限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しない場合

３０区オ
　一般（１割2割負担）で「Ⅰ」又は「Ⅱ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

このように、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示されない場合も「２６区ア」または「２７区エ」の記載が必要となりますので、注意が必要です。

◯カルテメーカーの入力方法

制度は変更になりましたが、従来の低所得の時と入力方法は変わりません。現役並み世帯のために所得区分のプルダウンメニューに「現Ⅰ」「現Ⅱ」等の選択肢を増やしてありますので、限度額適用・標準負担額減額認定証の区分にしたがって設定してください。

でも良い機会ですので、改めて入力方法と注意点を解説していきます。

次のような時に入力の必要があります。

• 新たに限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された時
• 区分が変更になった時
• 限度額適用・標準負担額減額認定証を返還した時

・このような場合は、「頭書」画面で保険証の下にある「新規」ボタンを押して新しい保険証として登録します。

・新しい空白の保険証が表示されます。「旧保険証をコピー」ボタンを押して直前の保険証の情報をコピーします。

・「所得区分」のプルダウンメニューを押して新しい所得区分を設定します。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用区分の欄に記載された区分と同じものをそのまま選択してください。特記事項へ記載される区分は自動的に計算されます。

ちなみに「限度額適用・標準負担額減額認定証」以外にも、
「特定医療費受給者証」
「特定疾患医療受給者証」
を提示された場合は、その証の適用区分に書かれた区分と同じものを選んでください。

この区分には

ア、イ、ウ、エ、オ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ
現役Ⅰ、現役Ⅱ

というのが現在存在していますので、この区分をプルダウンメニューからそのまま選択してください。なお、ア、イ、ウ、エ、オは７０歳未満の区分で、ローマ数字のものは７０歳以上の区分です。

例）「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用区分が「区分現役Ⅱ」だった場合。
（紛らわしくて、申し訳ないのですが「限度額適用」のチェックボックスは今回の所得区分とは一切関係がありません。この限度額適用は県市町村単位の公費でそういう区分が存在する公費用のものです。）

・保険証の「更新日」を提示された月初の１日とします。

・入力が終わったら右上のOKボタンを押して保存します。

＊特にこの更新日には注意してください。

高額療養費は患者さんが限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した月から適用されますので、８月中に提示された場合、８月１日から有効になります。

１日から提示された日までに高額療養費に該当している場合は、その日の会計に「調整額」として返金が表示されますので、それを必ず返金してください。

しかし、絶対に提示された月より前には設定しないでください（返戻があった場合は例外です。）限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限が仮に４月１日であったとしても８月に提示された場合は、８月１日にします。

４月から８月のまでの間に高額療養費の該当した場合、４月にするとその間の返金額が会計に反映されてしまいますが、提出済みのレセプトは通常は返戻されませんので返金した額が不足してしまいます。

このような場合は、患者さんは償還払いで保険者から直接返金してもらいます。

患者さんには償還払い制度を説明して、患者さんが保険者より直接返金をしてもらうように手続きするように説明してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証は通常前年の所得額に応じて区分が変わり、それは８月１日付けで変更になります。８月は特に気をつけて保険証を確認してください。

なお、区分が変わっていて請求後に高額療養費に該当しないことが判明した場合には返戻になる可能性があります。この場合は、更新日を修正して当該限度額適用・標準負担額減額認定証が有効／変更／無効になった日付にしてから返戻の再発行と再請求を行い、一部負担金の不足分を患者さんから追加徴収するようにしてください。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その４）

歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）の情報提供書の作成方法を解説してきました。

これまでの解説では、文書の宛先は作製時に入力していましたが、宛先としてのケアマネージャーや施設、主治医は通常は決まっていてあまり変更はないものです。そこで、カルテメーカーではこのような連絡先を事前に登録しておいて文書作成の時に参照できるようにしています。

この機能を使う前に事前に、連絡先の施設と人物をマスタに登録します。

登録の詳細はマニュアルをご参照ください。

カルテメーカーオンラインマニュアル：訪問診療

最初に施設を登録して、それに所属する人物を登録していくといいでしょう。

□連絡先を登録する

カルテの介護頭書画面にすると左下にリストがあります。ここに連絡先（関係者）を登録します。

ロックを外すと

「新規」「削除」「保存」のボタンが表示されます。

「新規」ボタンを押すと新しい関係者（連絡先）が追加されます。

所属も人物もコードを入力して指定できますが、通常は「施設」プルダウンメニューと「人物」プルダウンメニューから選びます。

施設を決めていない状態で、「人物」プルダウンメニューを開くと登録済みのすべての人物が表示されます。

リストから選ぶと、人物も所属も両方共同時に設定されます。

施設を選んだ状態で、「人物」プルダウンメニューを開くと

その施設に所属している人物だけが表示されます。

文書作成時に連絡先として参照する場合は、「情報提供」のチェックボックスをチェックします。

入力が済んだら「保存」ボタンを押してリストに登録します。

介護頭書に連絡先（関係者）を登録しておいて、歯科医師居宅管理指導費をダブルクリックして開くと

送付先が入った状態で表示されます。あとは今まで通りに文書を作成しけばOKです。

連絡先が登録されていると「訪問管理」画面で患者さんを選択すると、

左下のリストに関係者がリストアップされます。送付先のFAX番号もでてきますので、印刷後、このリストを見ながらFAXを送信するといいでしょう。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その３）

歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）を算定するのに必要な情報提供書の作成方法の解説のその３です。

前回ではケアマネージャー宛の文書を作成しました。ケアマネージャー宛の文書は必須な文書ですが、居宅療養管理指導では、ケアマネ以外にも必要に応じて介護を行ってる家族や施設の職員、全身管理をしている主治医への情報提供を行います。

提供する内容は同じものでかまわないのですが、宛先に応じて文末を変えたり、内容的にも宛先ごとに多少の修正が必要な場合があります。カルテメーカーではそれをスムーズに行えるように文章のコピー機能をつけました。

□ケアマネージャー宛以外の文章の作成

前回と同じように居宅療養管理指導をダブルクリックして編集画面にします。

左上の「ケアマネージャー」プルダウンメニューを開くと

このように、ケアマネージャー以外の宛先がでてきます。今回は「本人・家族」宛の文書を作成します。「本人・家族」を選んでください。

まっさらの「本人・家族」宛の文書が表示されます。

もちろん、このまま文書を書いても良いのですがケアマネ宛の文書と内容は同じなので、内容をコピーしましょう。

右の「コピー」プルダウンメニューを開いてください。

「ケアマネージャーから」「主治医から」「本人・家族から」「施設から」というのが、コピーするコマンドです。ケアマネージャー宛の文書がすでにありますので、「ケアマネージャーから」を選んで文書をコピーします。

そのままコピーされます。文末が事務的なので、ですます調に修正します。

できました。保存すると、

カルテには、本人・家族宛の文書が作成されたことが記録されます。

訪問管理画面では

「文書」のところに「本」と表示がでて、本人・家族宛の文書が作成されたことがわかります。

「コピー」プルダウンメニューの「〜から」で他の文書からのコピーを作成できましたが、他のメニューではどんなことができるのでしょうか。みていきましょう。

○他へ

これは、今表示している文書をそれ以外の文書全部にコピーします。４つの文書を一気に作成するメニューですね。

○Do

これは、直前の居宅療養管理指導で作成した文書をそのままコピーする機能です。前回作成した文書をそのままコピーしてきます。介護の場合、それほど症状が変化するわけではないので、重宝する機能です。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その２）

歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）を算定するのに必要な情報提供書の作成方法の解説の続きです。

前回の最後で、カルテ上に情報提供書の発行、印刷、送付の記録が記載されることを説明しました。

しかし、実務ではカルテを見るより前に、そもそも、どの患者さんが文書発行が必要なのかを探し、印刷、送付の進捗状況を確認したい場面の方がはるかに多いでしょう。

そのために用意しているのが「訪問管理」画面です。

□訪問管理

ファイルメニュー→総合情報
リストから「訪問管理」をダブルクリックで表示されます。

訪問管理画面には、その月に訪問診療をした患者さんの一覧が表示されます。

「訪問」の列が訪問を算定した実日数。「介護」の列が居宅療養指導を算定して実日数です。文書の発行は「介護」の列に数字が入ってる患者さんをチェックします。

上記の例では根岸さんの行には「文書」「印刷」「送付」の列に「ケ」と表示されています。これは

ケアマネージャー宛ての文書が

• 発行済み（「文書」の列に「ケ」と表示）で
• 印刷済み（「印刷」の列に「ケ」と表示）で
• 送付済み（「送付」の列に「ケ」と表示）

であることを表しています。

このように「訪問管理」画面を見れば訪問患者全体の文書発行状況が一発でわかる仕組みになっています。

また、この画面で患者さんを選択して左下の「カルテ」ボタンを押すとカルテが開きますので文書の作成や印刷作業をすぐに始めることができます。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その１）

介護保険で、歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）を算定するには、ケアマネージャーや本人への情報提供が必要です。
カルテメカーカーで、この情報提供書の作成をする方法を解説します。またカルテメーカーにはこれらの情報提供を支援する様々な機能を用意していますので、それも一緒にご紹介します。

□情報提供文書の作成、印刷、送信

情報提供文書の作成は、カルテに入力した歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）をダブルクリックして行います。

ダブルクリックすると編集画面になります。

送付先の施設や宛名は、頭書で事前に設定しる場合は、自動的に入ります。設定していない場合は、空欄になっていますので必要な事項をそれぞれ入力します。

本文を入力して文書を作成していきます。右側に短文を登録しておくと便利です。

文書を作成すると「作成済み」のチェックがつきます。この状態でOKボタンを押して保存すると、このようにケアマネージャー宛の文書が作成されたいう記録がカルテに表示されます。

ダブルクリックして再度編集画面にしましょう。「印刷」ボタンを押すと作成した文書が印刷されます。

印刷すると

今度は「印刷済み」のチェックがつきます。

カルテにも、このように印刷済みであることが記録されます。

この印刷した文書をFAXでケアマネージャーに送信します。送信が済んだら、またこの編集画面をだして、今度は手動で「送付済み」のチェックをつけます。

カルテには

送付済みの記録が残ります。

このように作成、印刷、送付の各ステップがちゃんと処理されたかがカルテで確認できるようになっています。

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同時に２つの病名の付け方と、ついでに切開のカルテの書き方

ユーザーの先生から、P急発の時、GAがないのでということで返戻があったケースで、「P急発」と「GA」を同時につける簡単な方法はないのでしょうかという質問受けました。

「P急発」病名だけで切開（消炎処置）が算定できるかどうかは、地域によって解釈が揺れていますので、どちらが正解とはいえません。今回は、２つの病名を同時に着ける方法と、ついでに切開の時のカルテ記載の注意ポイントをご紹介します。

---

では、早速、カルテメーカーでの入力方法を解説していきます。

最初のポイントは、通常の標準病名のプルダウンメニューからではなく「新規病名」で入力を開始するところです。

ボタンを押すと新規入力ダイアログが開きます。

次のポイントは、「P急発」を選んだ後で、「登録」ではなく「追加登録」ボタンを押すところです。

このボタンの場合、病名がない同じ画面に変わりますので、そのまま追加の病名をいれます。

「歯肉膿瘍（GA）」を選んで、今度はいつもと同じ「登録」ボタンを押します。

すると、

このように、２つの病名が新規に登録されて、なおかつ、両方が同時に選択された状態になります。「入力」ボタン、あるいは「セット入力」タブで入力画面に変えます。

もちろん、前の新規病名画面で「登録」でなく「入力へ」ボタンを押せば、この画面をパスして２つの新規病名が選択された状態で入力画面に変わります。

「切開」のセット画面ですが、このように病名欄が「P急発、歯肉膿瘍」となって２つの病名が同時に選択されています。

入力が終わった画面です。ちょっと見にくいですが、プロブレム欄には２つの病名が表示されます。レセプトにすると、

はい、このように２つの病名が併記されて病名欄に載ってきます。

さて、今入力したカルテですが、残念ながらこのままでは新規指導等では切開が査定されてしまいます。

それでは、そうならないためのポイントをチェックしましょう。

チェックポイント①

P急発の経過や症状を必ず記載します。
このように、SOAP形式で記載すると、よりわかりやすいカルテになります。

チェックポイント②

切開の場合、切開の位置や長さ等を必ず記載します。図でもOKです。また切開した時の排膿や出血の状況も記載します。

この２つのポイントは、切開（消炎手術）の算定要件となっていますので、この記載がない場合は切開は必ず査定されてしまいます。

〔留意事項〕
本区分の算定に当たっては手術部位、症状及び手術内容の要点を診療録に記載する。

チェックポイント③

これは必須ではないですが、POMR（問題志向型診療録）としてカルテを整備する場合は、患者さんに説明した内容もカルテに記載します。

以上、切開の時のカルテのチェックポイントでした。

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Brの支台形成を別々に行う場合の入力方法

ユーザーの先生からのご質問で、Brで日を異にして支台歯形成した場合の入力方法を教えて欲しいというのがありました。

１日で形成印象までする場合は単純にBrの形成セット、印象セットを使えばよいのですが、 を先に形成して次の日に残りと全体の印象を行う場合、ちょっとしたテクニックを使うことで簡単に入力できます。ではその方法を解説していきましょう。

では、支台歯の１本は先行して根治をしていて、残りはCの状態でBrを作成していく状況とします。

現在のカルテは

こうなっています。左上２番の根治が終了した状態です。

次回からBrの形成をする予定です。

次回の入力をはじめます。通常通り「来院」ボタンで入力を開始します。

病名は、残りの支台歯は「C2」とします。

続けてBrの病名をいれます。

入力後、以前からあるPer、そして今回いれたC2とBr病名の３つを選びます。同時に複数の病名を選ぶには、コマンド（Ctrl）キーを押したままリストをクリックします。

この状態で、「セット入力」のタブを押してセット入力画面にします。

「補診」を入力するため、「再診時標準」セットを選び、「補診」を入力します。

左上の２番にファイバーコアをいれます。

この場合は、左上２番Perの病名だけを選んで入力していきます。

さて、ここからが今日のメインです。

この日は、このコアを築造した歯を含めて左上の２、３番の形成をしました。この場合、病名を個々に選ぶのではなく、部位を先に指定します。

このように

部位だけを指定した状態で、「セット入力」のタブを押します。

するとこのような病名選択ダイアログが表示されます。

左上２、３番に関連する病名がすべて選ばれた状態になっています。P病名はBrの作成には必要ありませんので、下のリストの「P１」病名をクリックします。

するとこのように「P１」病名は対象からはずされます。「OK」を押して入力を継続します。

セット入力画面になりますので「Br形成」セットを選びます。

このように左上２、３番の形成が選択された状態になります。

左上３番が失活歯の場合、選択されている生PZをクリックすると

このように失PZに変わります。「OK」ボタンでカルテの記入します。

次の日に反対側の形成と全体の印象となります。

また「来院」ボタンからはじめます。

反対側も同じですね。今度は右上の２、３番を指定した状態で

「セット入力」すると同じような病名選択ダイアログがでるので同じようにP病名をクリックして外します。

で、「OK」ボタンでセット入力画面に変わります。

今度は生PZなので「浸麻」を算定します。

形成が終わったので印象バイトです。今の状態は右上２、３番だけが選ばれている状態なので今度はBr全体を指定します。

部位を変えますので、右下の「登録　他へ」ボタンを押します。

今度はBr全体の病名ですので、通常通り、Br病名と他の支台歯の病名をコマンド（Ctrl）キーを押しながらクリックして複数の病名を選択します。

セット入力画面に切り替えて、「Br印象」セットを選びます。

「登録」ボタンでカルテに入力します。

はい、このようにBrの印象まで入力されました。

次のBrの装着は、通常通りです。「来院」ボタンをいれ、先程と同じように病名を選び

セット入力画面に切り替えて「Br装着」セットを選びます。

カルテの登録して

完了です。

今回の大事な点は部位だけを選んだ状態で、後で病名を選択していく方法です。全体を選んでセットの部位指定で部位を絞る方法もありますが、Brの形成の場合、上記の方法が簡単で効率的です。

お試しください。

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歯周初期治療の算定方法の必勝パターン（再SRP、再SCの算定法を攻略する！！）

久しぶりにレセプトの内容に係る返戻、返戻理由は

「SRP再治療とSC再治療の算定について」

再SRPと再SCが同一ステージで算定されているからダメっていう理由です。
ブロックごとに検査の評価が異なるのだから混在してても問題はないのではないかと思い基金に電話してみました。たまたま審査の先生がいらしゃったようで直接お話をすることに

私）ブロックが違うからOKでしょ
審）一口腔単位だから、混在はありえません。再SRPか再SCのどちらか一方だけです。やったとしても算定できません。
私）一口腔単位だなんでどこにも書いてない。
審）ガイドラインの図を見てください。歯周外科とSRPは同時に矢印が２本あるから混在可能です。でも歯周基本治療は矢印が一本だけだから一口腔単位です。
私）えっ、でも医学的には評価が違えば処置は異なるでしょ。
審）臨床では医学的な判断としてあり得ますが、ガイドラインでは認められません。ルールです。
審）検査した後で、再SCか再SRPのどちらかで算定してください。
私）どちらでも？　じゃSRPをやった後で再SCを算定していいの？　ガイドラインでは矢印書いてなくて不可となってるけど。
審）はい、行ってそして算定して大丈夫です！！ガイドラインより医学的な判断が優先されます！
私）ファ？！

まぁアレですね。審査機関とのやりとりとしては通常運転です。ハイ

そんなわけで、戦意喪失した私は無駄な抵抗はやめて、じゃ、基金としてはどうやればいいのと素直に聞いてみました。

今日はその結果の報告です。

では先ず今回のお話の発端を図にしてみました。

返戻になった算定パターンはこんな感じです。

パターン１

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SRP

再SC

再SRPと再SCが同じステージ（検査と検査の間に期間）に発生してます。

話題になったガイドラインの図はこれです。

歯周基本治療の部分の流れが一つだから一口腔単位という説明。でもこれってガイドラインの本文見ても、一口腔単位なんて一言も書いてないんですよねぇ。

まぁ、それはこの際置いといて、基金が認めるパターンはこの２つのどちらか

パターン2-A

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SRP

再SC

パターン2-B

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SRP

再SC

同じステージでは、どちらか一方だけしか認めないというものです。

実際、この解釈の県がほとんどのようです。（件の先生は全国どこでもそうだと断言していましたが）でも、一部あるいは審査の先生の判断でブロックごとでも認める場合もあるようです。

このあたりは相変わらずダブルスタンダードというかグレーゾーンが広がってるというか、どうにもスッキリしないところですが、元々の文言が論理的じゃないからしょうがないんですよね。ほんと。

そして、ガイドラインを無視して基金が認めるのが次のパターン

パターン３

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SRP

歯周検査

再SC

再SC

再SC

再SRPの後で、再SCをしても良いというパターンです。

ガイドラインでは

というように歯周検査３をした後ではスケーリングに戻れません。

でも基金がOKというのですから、少なくとも東京都ではこの方法で請求できます。

東京ではOKということですが、当然にように、ダメって解釈している県も実は結構あるようです。

この場合、一度でもSRPを算定したら再SCはどの部位に対しても以後すべて算定不可となり、再SCはよくて返戻、通常は査定で対応ということになります。

これも一口腔単位だからというのが解釈の基本になってるからこうなるのはわかるけど...釈然としません。

パターン4

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SC

再SC

また、一口腔単位ということから、一部のブロックがSCだけで終わっていて他の部位が再SRPまで進んでしまった場合で、そのSCでけで終わっていた部分をSRPした場合ですが、この場合、次のパターンのように

パターン５

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SRP

SRP

再SRP

SRPの初回は算定できなくて、再SRPからの算定になるとのことで、SRPと再SRPが同一ステージでは出てこないということがここでも徹底されています。

でも、これは点数表の注意事項とその区分の留意事項に反しているんですよね。

注2 同一部位に2回以上同一の区分に係る歯周基本治療を行った場合、2回目以降 の費用は、所定点数(1については、注1の加算を含む。)の100分の50に相当す る点数により算定する。

まぁ、これもルールですから、しょうがないです。ハァ...

でも実はこのパターン、ある県ではもっと過酷な対応をするところがありまして、

検査と検査の間に処置が無いと治癒したことになり、以後の一切のP関係の処置が不可能になる。

こんなパターンです。

パターン５

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

歯周検査

再SRP

治癒

治癒

歯周検査

再SRP

再SRP

再SRP

恐ろし過ぎます。

さらにこれには続きがあって、返戻が数年分経過したうえで、さらに一度に大量に行われるという...

完全にイジメです。

このような形式で審査されている県は、とにかく気をつけてください。

以上をまとめると、歯周基本治療を繰り返す場合は

• 同一ステージでは必ず同じ処置だけに統一する。
• SRPの後の検査が済んだあとは、すべて再SRPで算定する。
• SRPの後では、基本的に再SCは算定しない。

そしてこれが必勝パターン

７〜４	３〜３	４〜７
SC	SC	SC

歯周検査

SRP

SRP

歯周検査

再SRP

再SRP

歯周検査

再SRP

再SRP

　このパターンでいく限り、返戻はないはずです。

でも同じパターンを多くの患者さんに繰り返していると傾向治療だって文句言われるんですよねぇ。困ったもんだ。

なお、このパターンはあくまでもレセプト上のお話で、カルテ上はもっと気をつけないといけない事があります。傾向治療と言わせないためにも、このパターンで大丈夫なカルテ記載というのがあります。

長くなりましたので、それはまたの機会ということでお楽しみに！

＊あっ、SRPとPCurは混在可能ですので、上記パターンのSRPはPCurと読み替えてもOKです。念のため

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歯が自然脱落した場合の入力方法（P病名の部位の変更）

ユーザーの先生から

「歯が自然脱落した場合のP病名の部位の変更はどうしたらよいのでしょう？」

という質問がありました。

このような場合、カルテメーカーをレセコンとして利用している（カルテの作成には利用していない）場合は、特に部位の変更は必要ありません。

例えば、

初診時にこのような病名で治療中の場合で自然脱落があるケースです。

自然脱落する前の月（５月診療分）のレセプトは

こんな病名となります。

６月になって左上の７番が脱落した場合、

７番をP病名で選択してコメント入力から摘要の「自然脱落」を入力します。

摘要を入力したカルテはこうなります。

この摘要をいれると、摘要欄に「自然脱落」と表示されると同時に抜歯と同じように残存歯の状態が変化します。

６月のレセプトでは、病名はこうなって

摘要に

と表示されます。

病名には左上７番がそのまま表示されていますが、これは脱落した時点ではPの対象であるからです。

このまま病名を変更しないままでも翌月（７月診療分）では７番がなくなります。

このように自動的に欠損状態が反映されてレセプト上はP病名の部位が自動的に変更されます。

これはこれで便利なのですがカルテ上はP病名に変化がないので、指導等に対してはあまり良くありません。

では指導にも耐えるようなカルテの場合の入力方法です。

６月の頭の状態で病名がこのような場合

脱落した歯のP病名は脱落がわかった時点で終了となります。終了という転帰はないので「治癒」と登録したいところです。それにはまず、その歯だけを元の病名の部位から独立させないといけません。
左上７番が脱落したので３行名の病名P2を修正します。

登録済みのP病名から１歯だけ独立させるには「病名分離」を使います。

病名画面に切り替えて、分離する元の病名P2を選択した状態で、「病名編集」メニューから「病名分離」を選び実行します。

するとこんなダイアログが開きますので

左上７番を選んで「OK」ボタンを押します。

こうなってP2が２つに分かれました。

左上７番を選択して処置を入力していきます。

まずはSOAPの入力

続けて、先程と同じように摘要の入力

そして、続けて施した処置の入力

で、保存するとカルテは

そして７番は治癒にしたいので、病名一覧からP2を治癒にします。

情報パネルを使っているのでしたら「プロブロレム」のパネルで、P2を選択状態にして「治癒」ボタンを押すことでも治癒にできます。

で、こうなります。

カルテの病名を印字すると

元のP2は線で見え消しになって、修正後のP2が追加されます。

　これでカルテとしても完璧です。

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補診の書き方と義歯の入力方法

レセコンで義歯の入力をするのは結構面倒な場合が多いですが、カルテメーカーでは「補綴時診断料（補診）」をちゃんと入力すると劇的に簡単になります。

入力方法を解説する前にちょっと「補診」のおさらいから。

「補診」は欠損補綴物を設計し、それを患者さんに説明する行為に対して算定するものです。以前は１回限りの算定で、何個補綴物を作成しても複数回は算定できないという、算定の主旨とはかけ離れた物でしたが、２８年度の改定で、装置ごと処置行為（新製、増歯、リベース）ごとになり、主旨と実体が一致するようになりました。

このような形が残らない行為に対してはカルテ記載が算定の要件になります。「補診」の算定要件は

(5) 補綴時診断料の算定に当たっては、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物 の名称及び設計等についての要点を診療録に記載する。
(6) 補綴時診断料を算定した場合は、補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の 補綴物について、義歯、ブリッジ等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供 を行う。

となっていますので、カルテ記載で必要な項目は

• 制作予定部位
• 欠損部の状態
• 補綴物の名称と設計
• 患者さんに情報提供をしたという記録

となります。個別指導の時はこのような算定に必要なカルテ記載は非常にうるさく指摘されますので、もれなく記載するようにしましょう。

では、カルテメーカーでの入力方法をみていきましょう。

MT病名を付けて義歯印象の処置セットを選ぶと「補診」がありますので、これをカルテに入力します。

「補綴時診断料」をダブルクリックして開くと

こんな画面が開きます。

これは義歯の設計画面です。

左のリストにある項目を右の歯式の部分にドラッグ＆ドロップして設計します。

パーツをどんどんドラッグ＆ドロップすると

こんな感じに設計が終わります。

上のタブで「義歯」を選んでページを切り替えてより詳細な各パーツの材質等を入力していきます。

切り替えた直後は

こうなってます。

材質等は、設定する項目を選んで、下のドロップダウンメニューから金属や材質を選びます。

また、算定要件の「欠損部の状態」や「患者さんに説明した旨」は「義歯関連備考欄」に記入します。

また、右上の「カルテ記載」は「文章」を選んで、この設計がカルテに記載されるようにします。

最終的にはこんな感じになります。

これでOKを押してカルテに入力すると

カルテに「補診」の算定に必要な項目が記載されます。

カルテメーカーの真骨頂はこれから

その後、義歯の印象、バイトを入力し、いよいよ義歯のセットです。

通常通り「来院」ボタンを押して再診日を入れていきます。

MT病名を選択肢、「部分床義歯装着」セットを選ぶと

ほらこの通り、「補診」で設計した内容がそのままセットの選択状態に反映されますので、このまま「登録」ボタンを押すだけでカルテに義歯の装着が入力されます。

簡単でしょ？

これなら治療後にすぐに会計に移ることができます。

技工指示書をカルテメーカーで発行している場合も、この「補診」の内容が自動的に技工指示書に反映されますので、その点でも効率的な運用ができます。

ぜひお試し下さい。

カルテメーカーについてはカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。