医療DX加算改定に伴う設定について

２０２４年１０月から医療DX加算（医療DX推進体制整備加算）が改定されます。かねてより１０月からは医療DX加算の算定要件にマイナ保険証の利用率が一定基準をクリアしていることが加わることになっていましたが、それが実施されることになります。

当初は単純に基準値だけが公表されるものだと思っていたのですが、利用率に応じて３段階の医療DX加算が設けられることになりました。

従来の医療DX加算は医療DX加算３（６点）となり、利用率が上がるに従って、医療DX加算２（８点）、医療DX加算１（９点）と加算点数も上がってきます。（それにしても医科と導入するシステムも規模もほぼ同じなのに、なぜ２点も点数が低いのかは納得できないところですけど）

医療DX加算の改定概要

１０月の医療DX加算はマイナ利用率が５％以上でなければいけません。最低のクラスは医療DX加算３（６点）です。マイナ利用率が１０％以上で医療DX加算２（８点）、１５％以上で医療DX加算１（９点）となります。

この基準は令和７年１月からは上がって、それぞれが、１０％、２０％、３０％になります。４月以降はさらの変更が予定されています。

厚労省PDFより抜粋

どの医療DX加算を算定するかは過去のマイナ保険証の利用率の実績に応じて毎月変わります。

算定する月の３ヶ月前とその前月、前々月のレセプト件数ベース利用率の最高値を実績値として使います。この実績値を上記の表に当てはめて算定する加算を決定します。
１０月診療分であれば、７月、６月、５月の中の最高値が実績値となります。

レセプト件数ベース利用率は「マイナ保険証の利用者数の合計 ÷ レセプト枚数」で求めます。レセプト枚数が確定するのに３ヶ月かかるための３ヶ月前のデータを使うことになりました。

特例として１月の診療月までは、オンライン資格確認件数ベース利用率（マイナ保険証の利用件数 ÷ オンライン資格確認等システムの利用件数）も利用できます。こちらは２ヶ月で確定することから、算定する月の２ヶ月前とその前月、前々月のデータの最高値が実績値となります。レセプト件数ベース利用率と比較して高い方を実績値とします。

厚労省PDFより抜粋

医療DX加算は３種類に別れて毎月変化しますが、これに伴う施設基準の再届出の必要はありません。基準を下回る等の状態になって基準を満たせなくなった場合は加算の算定はできません。

今回の医療DX加算の改定の詳細は厚労省の以下のPDFをお読みください。

医療DX推進体制整備加算・医療情報取得加算の見直しについて厚労省

マイナ保険証利用率情報の取得方法

算定の基礎となる利用率の算出は自分で行うのではなく、支払基金と国保連合会が運営する「医療機関等向け総合ポータルサイト」からの提供される数値を使います。

医療機関等向け総合ポータルサイト

情報の入手は２つの方法のどちらかになります。

　　１、総合ポータルサイト（from@mail.iryohokenjyoho-portalsite.jp）から毎月送られてくる電子メール
　　２、医療機関等向け総合ポータルサイトのユーザープロファイルページ

内容的にはどちらも同じです。

総合ポータルサイトからのメール

送られてくるメールはこのようなものです。２５日付ですでに受け取ってる先生も多いかと思います。

この文面の後に、過去の月毎の利用率が書いてあるのですが、注目すべき点は赤で囲った部分で、１０月に適用する利用率がそのまま記載されています。この実績値から算定する医療DX加算を直接選べばよいわけです。私の場合は１０月は１８％ですので、医療DX加算１で算定することになります。

医療機関等向け総合ポータルサイトのユーザープロファイルページ

メールが届かない、誤って削除してしまった等の場合は、医療機関等向け総合ポータルサイトのユーザープロファイルページから同じ情報を確認できます。

上のリンクから、サイトに飛んでご自身のアカウントでログインしてください。

ログイン後、右上隅の自分の名前（アカウント名）のところをクリックするとメニューがでてきますので、「プロファイル」を選びます。

ユーザープロファイルページになります。下にスクロールしていくと「マイナ保険証の利用状況のお知らせ」というセクションがあります。ここにメールと同じ内容が表示されています。

さらに下にスクロールしていくと、メールと同じように１０月に適用する利用率がそのまま記載されています。メールと同様にこの実績値を使って医療 DX加算の種類を決定します。

カルテメーカーへの設定方法

以上のようにして調べた実績値をカルテメーカーに設定します。操作方法は次のとおりです。

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サーバーで
Macの場合： 「カルテメーカー」メニュー → 「環境設定」
Winの場合： 「ファイル」メニュー → 「設定」
で、設定画面を開きます。
上のタブの「医療DX」を選んで医療DXページにします。

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右のリストの「医療DX算定区分」の設定する月（今回の例では２０２４年の１０月）のMAXのセルをゆっくりと２回クリックするとカーソルが中に入ります。

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カーソルをいれたら、上記で調べた実績値（今回の例では１８）を入力します。
数値をいれるとDXの欄にそれに対応した医療DX加算の区分が表示されます。

これが表示されるのを確認して、右下の「OK」ボタンを押して設定を保存します。

保存したらカルテメーカー全体を再起動してください。クライアントは接続すると更新されます。

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正しく設定されていれば、初診を起こすと設定された区分の医療DX加算が自動的に入力されます。

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月末２５日ごろに翌月用の実績値が送られてきます。
送られてきたら設定画面を開き、医療DXページにしたら「月を追加」ボタンを押して月を追加します。
上記と同じようにMAXの欄に、送られてきた実績値を入力します。

あとも同様に、区分を確認し、OKボタンで保存して、全体に再起動です。

以後、毎月、これを繰り返します。

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左の「実績」リストは、毎月の実績を記録するためのものです。

実はこの機能を作る時点では、メールあるいはポータルサイトで最高値を表示するということを聞いていませんでした。なので、毎月の実績をいれて、それをもとに最高値を算出して右の区分のところに反映させようとして作ったものです。

月毎の実績を入れたのち「反映→」ボタンを押すと、指定された範囲の実績から最高値を算出して右のリストのMAXとDXの値を自動的に設定します。

この方法は、最高値を提供してくれる現状では不要な処理です。やらなくてもまったく問題ありません。

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以上

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カルテメーカーの詳細はカルテメーカー・ホームページまで。
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長期収載品の選定療養導入に伴なう処方入力の変更について

２０２４年１０月から長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）の処方に選定療養の仕組みが導入されます。それに伴ってカルテメーカーでの処方入力の方法を一部変更しました。今回はそれについて解説します。

長期収載品の処方に選定療養の仕組みが導入とは？

選定療養とは、基本的には自費なんだけど保険診療に該当する部分は保険で賄いましょうという制度です。代表的なものは差額ベッドですね。歯科だと金属床の総義歯、貴金属の前歯部補綴、一部のF局やシーラントなどがその制度を利用しています。

この選定療養の制度を薬の処方に導入したのが今回の改定です。

後発品の発売開始から５年以上経過している先発品（長期収載品）は自費扱いにする制度改定です。

長期収載品を処方する場合、厳密には長期収載品を患者さんが希望する場合は、基本自費扱いになります。ただし、後発医薬品の価格に相当する部分は保険で賄いますというのが基本的な考え方です。なお、残りの自費の部分は「特別の料金」という名前がついてます。

ただ、単純に差額を自費とすると患者負担が大幅に増えてしまい理解を得られないだろうという調査結果から差額の４分の１を自費として、それ以外の部分は保険で賄うということになりました。

厚労省のサイトから引用

制度自体の詳しい情報は厚労省の以下のページにあります。

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について

こちらのサイトには関連する情報も含めてとてもよくまとまっていますので、参考にされるとよいでしょう

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養についてAi CLINIC

カルテメーカーでの入力方法

基本的には今までの方法とほとんど変わりません。投薬セット等から入力した場合に、対象となる先発医薬品（長期収載品）が含まれている場合は、自動的に選定療養として扱い「特別の料金」も自動的に計算されてカルテに記載されます。

ペオン錠が長期収載品なので選定療養となってます。選定療養の薬剤には「（選）」と表示されます。また「特別の料金」が表示されます。特別の料金には消費税がかかるので端数がでてきます。

選定療養が含まれる場合、区分領収書も特殊な形式となります。

選定療養部分（２x３＝６点）は基本的に自費なので、「保険外負担」の「選定療養費」に区分されます。しかし、実態は保険診療なので一部負担金の計算時には合算されます。（３７２＋６＝３７８点、３割で￥１１３０円）。「特別の料金」は別項目となって計上されて、領収総額に合算されます。

長期収載品を全額保険適用で処方する

長期収載品の処方は原則選定療養の対象となりますが、医療上必要があると認められる場合及び後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難な場合は全額保険対象とすることができます。

処方を修正するには処方の部分をダブルクリックして処方編集画面にします。

編集画面で、長期収載品は右上に「長期収載品」と表示され、「保険」か「選定療養」を選択するラジオボタンがアクティブに表示されます。

このラジオボタンで「保険」をクリックすれば全額保険適用になるのですが、単純にクリックするとエラーチェックが働いて次のような警告が表示されます。

下の方に、必要な摘要のチェックボックスがありますので、該当する理由を選択します。チェックをつけると「保険」を選べるようになります。

なお、摘要のチェックボックスの上にカーソルを置いて、少し待つと摘要の理由の詳細が表示されますので、選択の参考にしてください。

保険適用にしてOKボタンを押してカルテに入力すると

となります。「（選）」の表示が消え、「特別の料金」も表示されません。代わりに保険適用にした理由の摘要欄記載が入力されます。

閑話休題

選定療養の時と、保険適用にした時、保険の点数が変わっていないことに気づきましたか？

選定療養の特別の料金が３３円でしたので、点数で３点減ってないとおかしいですよね。でも実はこれで計算は合ってるんです。これは薬価の丸め計算に由来する結果なんです。

選定療養の計算は差額を求めるのではなく、差額の４分の１の薬価とそれ以外の部分の薬価が公示されていて、それぞれの薬価をもとに金額を求めます。

ぺオン錠の場合、保険相当分は11.15円で差額の４分の１の薬価は0.35円です。全額保険なら11.5円です。
１回２錠ですので、１回の薬価は保険が22.3円、それ以外は0.7円です。全額保険の場合は23円です。
薬価は１５円以下の場合は１点に丸め、それより大きいときは１０で割って５捨５超入で点数に丸めます。そうなると保険部分は2.23で２点、それ以外は0.7円で１５円以下なので１点、全額保険でも2.3で２点です。

結果、保険部分も２点、全額保険でも２点で点数が変わらなくなってしまいます。それ以外の部分は、どんなに少額でも１点（１０円）になりますので、保険相当部分は変化はないのに特別の料金だけ１回１０円の負担が発生してしまいます。さらに、点数で計算しますので、１点かける処方量（日数、回数）の特別の料金がかかりますので、保険点数が減らないのに特別の料金だけ発生することになるのです。

これを患者さんに説明を求められると結構厄介なことになりそうですよね。このような説明をしても果たして納得してくれるのだろうか...

処方せんにおける長期収載品

長期収載品に係る点数計算や特別の料金の徴収はあくまでも院内処方の時だけです。処方せんに長期収載品を記載しても特別問題はありません。

処方せんに長期収載品を記載した場合は、記載してある長期収載品にするかそれとも後発薬にするかを、薬局で薬剤師さんが確認します。長期収載品（先行薬）を選択すれば院内処方の時と同じように特別の料金が発生します。後発薬を選べば従来通りの保険診療となります。

ところで、２０２４年６月から処方せんの形式が変更になってます。次のように「変更不可」の欄の横に「患者希望」という欄が追加されました。

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「患者希望」の欄にチェックあるいはXを書くと、薬局で聞かれることなく長期収載品で処方されて選定療養として特別の料金が発生します。処方せんを発行する時点で、患者さんが先行薬にしてくれと頼まれた時には、ここのチェックを入れておきます。（とはいっても、実際は運用のガイドラインでここにチェックがしてあっても薬剤師さんが確認することになってます。なんだかなぁ）

カルテメーカーでこのチェックをつけるには、カルテの処方をダブルクリックして処方編集画面にした後に、「患者都合」にチェックをつけます。

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「変更不可」にチェックを入れる場合は、医療上必要があると認められる場合である必要があります。「変更不可」にチェックが入っていると長期収載品（先行薬）が処方されますが、選定療養ではなく従来通りに全額保険適用となり特別の料金は発生しません。

長期収載品で「変更不可」にチェックを入れる場合は院内処方の時と同じように摘要欄記載が必要です。また、保険医署名のところに記名、押印が必要になります。カルテメーカーの場合は医師の名前は自動的に記名されますので、押印を忘れないでしてください。

カルテメーカーでこのチェックをつけるには、同様にカルテの処方をダブルクリックして処方編集画面にした後に、「変更不可」にチェックをつけます。ただし、院内処方の時と同じように事前に理由の摘要欄記載を選択しておくことが必要です。なお、処方せんですので在庫がないという理由で変更不可にはできませんのでご注意ください。

この状態でカルテに保存すると次のようになります。ぺオン錠に変更不可のマークが付き、摘要欄記載がカルテに入力されます。

なお、長期収載品でない先行薬にも「変更不可」「患者希望」のチェックをつけることが可能です。どちらにチェックをつけても指定された銘柄の薬剤が処方されます。長期収載品ではないので通常の保険適用となり特別の料金の発生はありません。

処方パックマスタの変更

今回の改定に伴って、処方パックマスタの様式を変更して長期収載品への保険適用のチェックや付随する摘要欄記載もまとめて処方パックに登録できるようにしています。

例えば、在庫が長期収載品しかない場合、毎回、在庫なしで変更できない（保険適用）というチェックと摘要欄記載を入力しなくてはいけないですが、処方パックにそれらを登録することで従来通りに処置セットから該当する院内処方を選択するだけで保険のチェックと摘要欄記載を自動入力できるようになります。

以下、操作方法です。

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サーバーで
「ファイル」メニュー → 「総合情報」
リストから「保守」をダブルクリック
「マスター」メニュー → 「処方パック」
で、処方パックマスタを表示します。

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「利用中」ボタンを押して、処置セットに含まれる処方パックだけにします。
修正する処方パックをダブルクリックしてパックの編集画面にします。

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カルテの処方編集画面と同じ画面が表示されます。
必要な摘要欄記載をチェックしてから、ラジオボタンの「保険」を選択します。
「 OK」ボタンを押して、保存します。

＊この画面でない場合は、上のタブで「処方」をクリックしてページを切り替えてください。

OKを押して、一覧画面に戻ったら、カルテメーカー全体を再起動します。
クライアントにはサーバーに接続時にマスタがダウンロードされて有効になります。

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ではこれで入力してみましょう。

投薬セットから、修正した処方パックを選択して入力します。

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はい、このように最初から保険適用で、在庫なしの摘要欄記載が入力済みになります。

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以上

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「単一建物診療患者」管理機能の解説

訪問歯科衛生指導料と介護保険の居宅療養管理指導費の算定の基準は「単一建物診療患者（単一建物居住者）」数によります。「単一建物診療患者（単一建物居住者）」とは、同一月に同一建物で診療（あるいは介護）する人です。

訪問歯科衛生指導料と居宅療養管理指導費では、月初に「単一建物診療患者（単一建物居住者）」の人数を確定し、その人数の区分の点数をその月に算定していきます。

この算定に関しては例外もあり、その制度自体を解説しようとするととても大変なので、以下のリンクを参照してください。

訪問診療の患者数と報酬日本訪問歯科協会

なお、訪問歯科衛生指導料と居宅療養管理指導費では、それぞれ別に人数をカウントします。同じ施設に、訪問歯科衛生指導料を算定した人が一人、居宅療養管理指導費を算定した人が一人の場合は、二人とカウントするのではなく、それぞれ一人とカウントします。

カルテメーカーでは、「単一建物管理」という機能で、
　　その月の実績を集計し、
　　翌月の計画を決定し、
　　それをカルテの反映し、
日々の入力では、その計画に従って自動的に正しい区分の訪問歯科衛生指導料あるいは居宅療養管理指導費を入力するようにします。

カルテメーカーでの自動算定の方法

カルテメーカーではカルテの月初に「単一建物人数」というのを入力します。この項目には計画した人数や例外等が設定されています。その月はこの「単一建物人数」に従って、訪問歯科衛生指導料あるいは居宅療養管理指導費が自動入力されます。

右図の場合、単一建物診療患者数は2人で「２〜９人」の区分で「訪問歯科衛生指導料」を自動算定するように動作します。

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この状態で入力を開始すると、訪問診療の入力画面では、「訪衛指２」だけしか選択できない状態で表示されます。

この月初の「単一建物人数」の設定を「単一建物管理」機能で行います。

「単一建物管理」機能（基本的な使い方）

「ファイル」メニュー → 「総合情報」
リストから「単一建物管理」をダブルクリック
で、右のような「単一建物管理」画面が開きます。

処理は月末に行うので、レセプトの集計月と同じ月の管理画面が開きます。月の変更もレセプト一覧と同じで、ツールバーあるいはナビパレットの矢印ボタンで変更できます。

右図のように５月であれば、５月１日から５月３１日までのデータを集計し、計画を立案し、６月１日の日付で、「単一建物人数」をカルテに書き込みます。

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「集計」ボタンを押して当該月（例の場合は５月）の実績を集計し、予測される計画を求めます。

集計は施設毎に行われ、上のリストの表示されます（「建物毎」でないことに注意してください。同一の建物に複数の施設が存在する場合があります。）

上のリストには、施設名と医療（訪衛指）と介護（居宅療養指導）それぞれの実績数と翌月の計画が表示されています。

上のリストの１行をクリックすると、その施設の詳細がリストの右側に表示され、下のリストには、その施設の所属する患者さんのリストが表示されます。

右側の詳細部分のプルダウンメニューやチェックボックス、人数等を変更すると計画が修正されます。

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下のリストから、１行をクリックして患者さんを選択後「カルテ」ボタンを押すと、その患者さんのカルテが開いて実績と計画を確認することができます。

上下のリストをクリックして、計画を確認し、場合によっては計画を修正します。

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計画を確認、修正して問題がなくなりましたら「一括設定」ボタンを押して「単一建物人数」（計画）を対象の全てのカルテに入力します。

カルテに書き込むと、下のリストの「翌月計画」の欄に「単一建物人数」に設定された計画が表示されます。

「施設設定」ボタンを押した場合は、上のリストで選択した施設に属する患者さんのカルテだけに書き込みます。

「個別設定」ボタンの場合は、下のリストで選択した患者さんのカルテだけに書き込みます。

計画を修正したあとに、再度「〜設定」ボタンを押すと、カルテの「単一建物人数」は上書きされます。

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設定後にカルテを確認すると翌月の１日付けで「単一建物人数」が入力されているのがわかります。

これで、当月の計画の設定はおわったので、通常通りに入力していけば計画通りの区分の訪衛指あるいは居宅療養指導管理が自動算定されます。

「単一建物人数」について

カルテに入力された「単一建物人数」は、その月に算定される訪衛指あるいは居宅療養指導管理の区分を規定するものですが、同時に、訪衛指算定時の単一建物人数が二人以上の場合や、例外の場合の摘要欄記載を自動化する機能も併せて持っています。

訪衛指算定時に必要な摘要欄記載には３つあります。
　・単一建物人数が二人以上の場合はその人数を記載する
　・単一建物人数が二人以上の場合で、一人の区分で算定する場合の例外の該当条件を記載する
　・月の途中で人数が変化する場合、その理由を記載する
これらの摘要欄記載も「単一建物人数」で管理します。

通常は「単一建物管理」で設定済みですので修正等の必要はないですが、訪問先が変更になったりした場合などはマニュアルで追加して内容を修正する必要があります。

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カルテに入力された「単一建物人数」をダブルクリックして開くとこのような画面になります。

「制度区分」は訪衛指と居宅療養指導管理のどちらで算定するかを決めます。

「単一建物区分」は算定区分です。

「単一建物人数」はその月に計画された単一建物における人数です。

「例外」は「単一建物人数」が二人以上なのに「単一建物区分」が一人の場合の例外条件を設定します。

「人数が変更になった理由」には月の途中で算定区分が変化した時の理由を記載します。

「訪問先・理由」について

「単一建物管理」機能の追加に伴って、カルテに入力した「訪問先・理由」項目の内容が変更になってます。より厳密に「建物」を管理区分するための変更です。

「単一建物管理」機能を使う前に、「訪問先・理由」項目の内容を確認し、必要に応じて修正をおこなってください。

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カルテに入力された「訪問先・理由」をダブルクリックして開くとこのような画面になります。

修正点というか、大事な部分は以下の部分です。

「種別」プルダウンメニューから、その建物の施設種別を選択します。

「施設名・建物名」には、建物の名前をいれます。種別が自宅で一戸建てであれが省略します。自宅であってもマンションやアパートのような集合住宅の場合は建物の名称をいれます。病院の場合は、病院名と病棟名をいれます。この名前で建物を区別しますので、同名で違う建物の場合、数字や記号を追加するか「〇〇町のXXアパート」みたいな感じで区別できるようにしてください。

集合住宅の場合「戸数」にその建物の総戸数を入力しておくと戸数の例外を自動的に処理します。

種別が認知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム）の場合は、「ユニット名」に、ユニットの名前をいれてください。

同一世帯の例外を判定するために「世帯名」のところに世帯主の名前（区別可能なら苗字だけ、同性がいる場合は名前も）を入力します。

様々なケース

治療の中止あるいは患者死亡等で人数が減るケース

治療の中止あるいは患者死亡で翌月から受診しないことが明確になった場合は、次のようにします。

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通常通り集計します。

その患者さんが所属する施設をクリック

①その患者さんをクリックして選択

②設定指示のプルダウンメニューから「対象外」を選択。リストの「指示」が「なし」になるのを確認

③「再評価」ボタンを押す。

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人数を再集計し、妥当な区分を再評価します。結果はリストに表示されます。

この例の場合は、一人の患者さんが中止になったので、単一建物人数が二人から一人に変更になり区分が変更になります。

この状態で「〜設定」ボタンを押すと、カルテの「単一建物人数」が上書きされます。「なし」に設定した患者さんで、すでに「単一建物人数」が入力済みであった場合は、カルテから削除されます。

新規に訪問診療を開始する場合（自宅等で明らかに単一建物人数が一人の時）

訪問診療の新患で、訪問先が自宅とか新規の建物とかで明らかに単一建物人数が一人の時は、単純に訪問診療を開始し、「一人」の区分の訪衛指あるいは居宅療養指導管理を算定します。

新規に訪問診療を開始する場合（訪問先の建物に訪問実績がある場合）

訪問診療の新患で、訪問先の建物に、すでに訪問診療中の他の患者さんがいる場合は、次のように処理します。

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まず、訪問先の実績（計画）を確認します。６月に診療を開始するのであれば、５月分の「単一建物管理」画面にして「集計」ボタンを押して集計します。

訪問先施設の行をクリックして選択し、「翌月計画」の人数を確認します。この人数に一人足した人数がこの患者さんにとっての「単一建物人数」です。この人数を基に、例外に該当するかどうか等を勘案して算定区分と摘要欄記載を決定します。自動ではありません。

なお、この時、「実績」のところの人数は使わないでください。実績の人数は、施設毎の人数で建物毎の人数ではありません。（同じ建物に複数の施設が入っているケースがあるためです。）

画面の例では「たんぽぽホーム」に新しい患者さんが増えるケースです。もともと「たんぽぽホーム」に一人の患者さんがいたので、新患のかたの「単一建物人数」は二人になり、２〜９人の区分で訪衛指を算定することになります。

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通常通りに訪問診療の入力をして、決定した区分の訪衛指（あるいは居宅療養指導管理）を算定します。画面の例では、２〜９人の区分で算定することにしたので、「訪衛指２」を選択しています。

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カルテに入力したら、「単一建物人数」を追加します。

追加する場所は、初診（あるいは再診）の下に入力します。

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「単一建物人数」は、「訪問診療」セットの中にあります。算定区分毎に入力する項目が違いますので、算定区分にあった「単一建物人数」を選びます。（入力後に修正できますので、間違っても問題ないです。）

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入力された「単一建物人数」をダブルクリックして開いて、「単一建物人数」や「例外」の項を正しく設定しなおします。これで摘要欄の記載が正しくなります。

以後は通常通り入力していけば算定区分は自動的に決定されます。

入院等で訪問先が変更になり、単一建物人数が変化する場合

老人ホーム等で暮らしていた患者さんが病状の悪化や転倒等の怪我等で入院し、訪問先が変更になりそれに伴って単一建物人数が変化する場合は、次のように処理します。

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具体例でみていきましょう。画像では６／５日は単一建物人数が二人の施設に訪問診療をした患者さんです。その後、入院されてその入院先に訪問診療をしました。

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入院後の訪問診療時の入力画面です。訪問先を変更します。

訪問先を変更すると、訪衛指の算定制限が解除されるので、新しい訪問先の単一建物人数に応じた算定区分の訪衛指を選択します。

この例では、入院先は一人の区分なので、訪衛指１を選択してます。もし、逆に退院して元の施設に戻るという場合は、一つ前のケースのように「単一建物管理」で施設の実績を調べて、適切な区分を選択するようにします。

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入力が終わったら、先のケースと同じように再診の次の行あたりに「単一建物人数」を入力します。

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「単一建物人数」をダブルクリックして開きます。

算定区分が変わったので、その理由を入力します。ここに入力された内容が摘要欄に表示されます。

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以上

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歯科電子カルテシステム・カルテメーカー は利用料月額１６，５００円（税込）
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オンライン資格確認 診療・薬剤情報の取得方法

カルテメーカー上で、オンライン資格確認システムから診療・薬剤情報、特定健診情報を取得する方法を解説します。

オンライン資格確認での医療情報の取り扱いと権限管理

オンライン資格確認システムでは、患者さんがマイナンバーカードで受診し、情報提供に同意した場合に「診療（手術）・薬剤情報」「特定健診情報」を取得することができます。ただし、この医療情報を取得し閲覧するには「医師、歯科医師、薬剤師」の資格が必要です。そのため、オンライン資格確認システムや電子カルテシステムにログインする際に「医師、歯科医師、薬剤師」の資格持つユーザーに割り当てたアカウントでログインする必要があります。

このように一定の資格がないと情報にアクセスできないように管理することを「権限管理」といいます。高度な個人情報である医療情報にアクセスできるのは医療情報のガイドラインでは「医師、歯科医師、薬剤師」に原則限ることになってますので、「権限管理」機能を使って情報へのアクセスをコントロールします。

カルテメーカーでの取り扱いも同じです。すでにカルテメーカーの電子保存を使っている場合は、カルテメーカーの起動、サーバーへの接続時に自分のアカウントとパスワードでログインしないと起動できないようになってますので、その場合は「歯科医師」の資格を持つアカウントでログインしていただければ「診療・薬剤情報」へのアクセスが可能になってます。

まだ、そのような使い方をしていない場合は、歯科医師のユーザーアカウントを追加し、そのアカウントで医療情報の取得と閲覧をするようになります。

また、このような医療情報を管理する場合、不正なアクセスを防止する意味で、これらの医療情報に何時、誰がアクセスしたかのログを残すことが必要とされています。カルテメーカーも同様のログを記録しています。

ユーザーアカウントの追加

次の手順で歯科医師のユーザーアカウントを追加します。電子保存をすでに使っていて歯科医師のアカウントがある場合は不要です。

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「ファイル」メニュー　→ 「総合情報」
リストから「保守」
「マスター」メニュー　→「ユーザー」
で、この画面（ユーザーマスタ画面）が表示されます。

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「更新」メニュー　→ 「新規」
で、このダイアログが表示されます。 ID番号をここでいれます。重複しない番号を入力してください。

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「OK」ボタンを押すと、このユーザー情報の修正画面になります。
「名前」は院長とかではなく必ず個人名をいれてください。
医療情報に誰が何時アクセスしたかのログが残ります。後日監査等でログの提出の可能性がありますので必ず医師の本名で登録してください。
「職域」は「歯科医師」
「状態」は「勤務」にします。
「役職」は適当に。
「レベル」はそのままの「0」にしてください。
入力を確認したら、右上の「OK」ボタンで保存します。

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リストにユーザーが追加されました。
次にこのユーザーのパスワードを変更します。
追加したユーザーをダブルクリックしてください、先ほどの修正画面になります。

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「旧パスワード」は初期パスワードの「1234」です。
「新パスワード」に新しいパスワードを入れます。特に制限は設けていませんが１３文字以上が推奨です。
「パスワード再入力」は確認用です。同じパスワードをいれてください。
パスワードはハッシュで管理してますので、忘れると復元は不可能です。適切に管理してください。
入力を確認したら、右上の「OK」ボタンで保存します。

以上で登録は終了です。複数の歯科医師が勤務している場合、歯科医師ごとにユーザーアカウントが必要ですので、上記の操作を繰り返して追加してください。

オンライン資格確認システムの設定変更

オンライン資格確認システムの初期状態では取得できるのは「薬剤」情報と「特定検診情報」だけになっています。「診療情報」そして２０２３年５月から始まった「手術情報」を取得するにはオンライン資格確認システムの設定を変更する必要があります。

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オンライン資格確認PCでオンライン資格確認システムに「管理者」のアカウントでログインします。
「環境設定情報更新」をクリックします。

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「手術情報」
「薬剤情報」
「診療情報」
「特定検診情報」
を「利用する」に設定
「更新」ボタンを押して保存です。 ログアウトして設定作業は終わりです。

診療・薬剤情報、特定健診情報の取得方法

カルテメーカーで医療情報を取得するにはカルテに「添付書類」の「オン資格　診療・薬剤情報」と「オン資格　特定検診情報」を入力し、その添付書類に情報を読み込みます。現在はpdfファイルのみを取得していますので、通常の紙の書類のような形式で医療情報が表示されるようになっています。

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カルテに「オン資格　診療・薬剤情報」と「オン資格　特定検診情報」を入力します。
セット入力で「添付書類」を選ぶとリストにでてきますので、この２つを選択して入力します。

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カルテに入力できたら、取得する情報の添付書類をダブルクリックして開きます。

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電子保存をしていない場合は、この表示になり操作ができません。先ほど登録した歯科医師のアカウントでログインします。
「ログイン」ボタンを押します。

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ログイン画面になります。ユーザーを選択して、パスワードをいれてください。
ログイン状態は、カルテメーカーの終了まで維持します。

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編集画面になりますので、「医療情報取得」ボタンを押してください。資格確認の時と同じような感じで情報の取得が開始されます。数秒で取得が完了します。

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このようなpdf書類がダウンロードされてきます。
右上の「OK」ボタンを押して保存してください。
保存後はカルテのこの項目をダブルクリックすると表示されます。また、情報パネルの「添付書類」からも参照できます。

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「〜が存在しません」のエラーが表示される場合は文字通り医療情報が存在しないので取得できません。「閲覧同意情報が存在しません。」の場合は、患者さんが顔認証端末で情報提供に同意していないか、同意から２４時間が経過しているので取得できません。
それ以外のエラーの場合は、ネットワークや機器に問題がありますのでシステムの点検等をするようにしてください。

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以上、オンライン資格確認システムからの医療情報の取得方法でした。

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カルテメーカーの詳細はカルテメーカー・ホームページまで。
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70歳以上のレセプトの特記事項の記載

２０１８年８月から高額療養費制度に改定がありました。それに伴って８月診療分（９月請求分）からのレセプトの記載要領も改定されました。

８月からの改定は７０歳以上の一般（１、2割）の方の上限の引き上げ（１４，０００円から１８，０００円）と現役並（3割）の方の新たな区分の追加と上限の引き上げです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊厚労省のpdfより抜粋

◯窓口での対応

７０歳以上の低所得者の場合は従来通りです。「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちかどうかを確認します。低所得者の場合、適用区分Ⅰまたは適用区分Ⅱと記載された認定証をお持ちです。

７月までは現役並み世帯（3割負担）の患者さんは「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちになる方はいなかったのですが、８月からはお持ちの方がいます。

現役並みの場合、適用区分が、現役Ⅰと現役Ⅱの認定証をお持ちの場合がありますので、認定証を持っているかどうかを窓口で確認してください。

ちなみに

現役Ⅰは標準報酬月額が２８万から５０万の世帯で
現役Ⅱは標準報酬月額が５３万から７９万の世帯です。

◯レセプトの記載

８月診療分のレセプトからは、７０歳以上の場合、所得区分に応じて特記事項に２６区ア〜３０区オを記載することとなりました。

従来も「上位」「一般」「低所」と記載する必要がありましたが、これは高額療養費に該当する場合だけだったのですが、今回は、基本的に該当しなくても記載する必要があります。

（＊東京都などは、経過処置的だと思われますが高額療養費に該当しない場合は記載しなくても返戻はしないとしていますが、いつまでその状態なのかは明確ではありません。）

２６区ア
　現役並み（３割負担）で限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しない場合

２７区イ
　現役並み（3割負担）で「現役Ⅱ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

２８区ウ
　現役並み（3割負担）で「現役Ⅰ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

２９区エ
　一般（１割2割負担）で限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しない場合

３０区オ
　一般（１割2割負担）で「Ⅰ」又は「Ⅱ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

このように、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示されない場合も「２６区ア」または「２７区エ」の記載が必要となりますので、注意が必要です。

◯カルテメーカーの入力方法

制度は変更になりましたが、従来の低所得の時と入力方法は変わりません。現役並み世帯のために所得区分のプルダウンメニューに「現Ⅰ」「現Ⅱ」等の選択肢を増やしてありますので、限度額適用・標準負担額減額認定証の区分にしたがって設定してください。

でも良い機会ですので、改めて入力方法と注意点を解説していきます。

次のような時に入力の必要があります。

• 新たに限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された時
• 区分が変更になった時
• 限度額適用・標準負担額減額認定証を返還した時

・このような場合は、「頭書」画面で保険証の下にある「新規」ボタンを押して新しい保険証として登録します。

・新しい空白の保険証が表示されます。「旧保険証をコピー」ボタンを押して直前の保険証の情報をコピーします。

・「所得区分」のプルダウンメニューを押して新しい所得区分を設定します。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用区分の欄に記載された区分と同じものをそのまま選択してください。特記事項へ記載される区分は自動的に計算されます。

ちなみに「限度額適用・標準負担額減額認定証」以外にも、
「特定医療費受給者証」
「特定疾患医療受給者証」
を提示された場合は、その証の適用区分に書かれた区分と同じものを選んでください。

この区分には

ア、イ、ウ、エ、オ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ
現役Ⅰ、現役Ⅱ

というのが現在存在していますので、この区分をプルダウンメニューからそのまま選択してください。なお、ア、イ、ウ、エ、オは７０歳未満の区分で、ローマ数字のものは７０歳以上の区分です。

例）「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用区分が「区分現役Ⅱ」だった場合。
（紛らわしくて、申し訳ないのですが「限度額適用」のチェックボックスは今回の所得区分とは一切関係がありません。この限度額適用は県市町村単位の公費でそういう区分が存在する公費用のものです。）

・保険証の「更新日」を提示された月初の１日とします。

・入力が終わったら右上のOKボタンを押して保存します。

＊特にこの更新日には注意してください。

高額療養費は患者さんが限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した月から適用されますので、８月中に提示された場合、８月１日から有効になります。

１日から提示された日までに高額療養費に該当している場合は、その日の会計に「調整額」として返金が表示されますので、それを必ず返金してください。

しかし、絶対に提示された月より前には設定しないでください（返戻があった場合は例外です。）限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限が仮に４月１日であったとしても８月に提示された場合は、８月１日にします。

４月から８月のまでの間に高額療養費の該当した場合、４月にするとその間の返金額が会計に反映されてしまいますが、提出済みのレセプトは通常は返戻されませんので返金した額が不足してしまいます。

このような場合は、患者さんは償還払いで保険者から直接返金してもらいます。

患者さんには償還払い制度を説明して、患者さんが保険者より直接返金をしてもらうように手続きするように説明してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証は通常前年の所得額に応じて区分が変わり、それは８月１日付けで変更になります。８月は特に気をつけて保険証を確認してください。

なお、区分が変わっていて請求後に高額療養費に該当しないことが判明した場合には返戻になる可能性があります。この場合は、更新日を修正して当該限度額適用・標準負担額減額認定証が有効／変更／無効になった日付にしてから返戻の再発行と再請求を行い、一部負担金の不足分を患者さんから追加徴収するようにしてください。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その４）

歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）の情報提供書の作成方法を解説してきました。

これまでの解説では、文書の宛先は作製時に入力していましたが、宛先としてのケアマネージャーや施設、主治医は通常は決まっていてあまり変更はないものです。そこで、カルテメーカーではこのような連絡先を事前に登録しておいて文書作成の時に参照できるようにしています。

この機能を使う前に事前に、連絡先の施設と人物をマスタに登録します。

登録の詳細はマニュアルをご参照ください。

カルテメーカーオンラインマニュアル：訪問診療

最初に施設を登録して、それに所属する人物を登録していくといいでしょう。

□連絡先を登録する

カルテの介護頭書画面にすると左下にリストがあります。ここに連絡先（関係者）を登録します。

ロックを外すと

「新規」「削除」「保存」のボタンが表示されます。

「新規」ボタンを押すと新しい関係者（連絡先）が追加されます。

所属も人物もコードを入力して指定できますが、通常は「施設」プルダウンメニューと「人物」プルダウンメニューから選びます。

施設を決めていない状態で、「人物」プルダウンメニューを開くと登録済みのすべての人物が表示されます。

リストから選ぶと、人物も所属も両方共同時に設定されます。

施設を選んだ状態で、「人物」プルダウンメニューを開くと

その施設に所属している人物だけが表示されます。

文書作成時に連絡先として参照する場合は、「情報提供」のチェックボックスをチェックします。

入力が済んだら「保存」ボタンを押してリストに登録します。

介護頭書に連絡先（関係者）を登録しておいて、歯科医師居宅管理指導費をダブルクリックして開くと

送付先が入った状態で表示されます。あとは今まで通りに文書を作成しけばOKです。

連絡先が登録されていると「訪問管理」画面で患者さんを選択すると、

左下のリストに関係者がリストアップされます。送付先のFAX番号もでてきますので、印刷後、このリストを見ながらFAXを送信するといいでしょう。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その３）

歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）を算定するのに必要な情報提供書の作成方法の解説のその３です。

前回ではケアマネージャー宛の文書を作成しました。ケアマネージャー宛の文書は必須な文書ですが、居宅療養管理指導では、ケアマネ以外にも必要に応じて介護を行ってる家族や施設の職員、全身管理をしている主治医への情報提供を行います。

提供する内容は同じものでかまわないのですが、宛先に応じて文末を変えたり、内容的にも宛先ごとに多少の修正が必要な場合があります。カルテメーカーではそれをスムーズに行えるように文章のコピー機能をつけました。

□ケアマネージャー宛以外の文章の作成

前回と同じように居宅療養管理指導をダブルクリックして編集画面にします。

左上の「ケアマネージャー」プルダウンメニューを開くと

このように、ケアマネージャー以外の宛先がでてきます。今回は「本人・家族」宛の文書を作成します。「本人・家族」を選んでください。

まっさらの「本人・家族」宛の文書が表示されます。

もちろん、このまま文書を書いても良いのですがケアマネ宛の文書と内容は同じなので、内容をコピーしましょう。

右の「コピー」プルダウンメニューを開いてください。

「ケアマネージャーから」「主治医から」「本人・家族から」「施設から」というのが、コピーするコマンドです。ケアマネージャー宛の文書がすでにありますので、「ケアマネージャーから」を選んで文書をコピーします。

そのままコピーされます。文末が事務的なので、ですます調に修正します。

できました。保存すると、

カルテには、本人・家族宛の文書が作成されたことが記録されます。

訪問管理画面では

「文書」のところに「本」と表示がでて、本人・家族宛の文書が作成されたことがわかります。

「コピー」プルダウンメニューの「〜から」で他の文書からのコピーを作成できましたが、他のメニューではどんなことができるのでしょうか。みていきましょう。

○他へ

これは、今表示している文書をそれ以外の文書全部にコピーします。４つの文書を一気に作成するメニューですね。

○Do

これは、直前の居宅療養管理指導で作成した文書をそのままコピーする機能です。前回作成した文書をそのままコピーしてきます。介護の場合、それほど症状が変化するわけではないので、重宝する機能です。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その２）

歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）を算定するのに必要な情報提供書の作成方法の解説の続きです。

前回の最後で、カルテ上に情報提供書の発行、印刷、送付の記録が記載されることを説明しました。

しかし、実務ではカルテを見るより前に、そもそも、どの患者さんが文書発行が必要なのかを探し、印刷、送付の進捗状況を確認したい場面の方がはるかに多いでしょう。

そのために用意しているのが「訪問管理」画面です。

□訪問管理

ファイルメニュー→総合情報
リストから「訪問管理」をダブルクリックで表示されます。

訪問管理画面には、その月に訪問診療をした患者さんの一覧が表示されます。

「訪問」の列が訪問を算定した実日数。「介護」の列が居宅療養指導を算定して実日数です。文書の発行は「介護」の列に数字が入ってる患者さんをチェックします。

上記の例では根岸さんの行には「文書」「印刷」「送付」の列に「ケ」と表示されています。これは

ケアマネージャー宛ての文書が

• 発行済み（「文書」の列に「ケ」と表示）で
• 印刷済み（「印刷」の列に「ケ」と表示）で
• 送付済み（「送付」の列に「ケ」と表示）

であることを表しています。

このように「訪問管理」画面を見れば訪問患者全体の文書発行状況が一発でわかる仕組みになっています。

また、この画面で患者さんを選択して左下の「カルテ」ボタンを押すとカルテが開きますので文書の作成や印刷作業をすぐに始めることができます。

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介護保険の情報提供書の作成と管理方法（その１）

介護保険で、歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）を算定するには、ケアマネージャーや本人への情報提供が必要です。
カルテメカーカーで、この情報提供書の作成をする方法を解説します。またカルテメーカーにはこれらの情報提供を支援する様々な機能を用意していますので、それも一緒にご紹介します。

□情報提供文書の作成、印刷、送信

情報提供文書の作成は、カルテに入力した歯科医師居宅管理指導費（歯科医師介護予防居宅管理指導費）をダブルクリックして行います。

ダブルクリックすると編集画面になります。

送付先の施設や宛名は、頭書で事前に設定しる場合は、自動的に入ります。設定していない場合は、空欄になっていますので必要な事項をそれぞれ入力します。

本文を入力して文書を作成していきます。右側に短文を登録しておくと便利です。

文書を作成すると「作成済み」のチェックがつきます。この状態でOKボタンを押して保存すると、このようにケアマネージャー宛の文書が作成されたいう記録がカルテに表示されます。

ダブルクリックして再度編集画面にしましょう。「印刷」ボタンを押すと作成した文書が印刷されます。

印刷すると

今度は「印刷済み」のチェックがつきます。

カルテにも、このように印刷済みであることが記録されます。

この印刷した文書をFAXでケアマネージャーに送信します。送信が済んだら、またこの編集画面をだして、今度は手動で「送付済み」のチェックをつけます。

カルテには

送付済みの記録が残ります。

このように作成、印刷、送付の各ステップがちゃんと処理されたかがカルテで確認できるようになっています。

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付箋にチャット機能もつけちゃいました。

今はチャットと言っても通じないかなぁ。LINEの様な機能といったほうがいいかな（笑）

付箋の情報はネットワークで接続されたすべてのコンピュータ共有されていますので、内容を修正すると、その付箋を表示しているすべてのコンピュータにその修正が反映されます。

ということは、ユニットと受付でLINEのように通信できるわけです。

とは言っても、LINEと同じインターフェースを作り込むのは少々面倒です。だからといって付箋のままでは、誰がどこに向けて言ってるのかをわからせるように書き込むのでは、実用的ではありません。

で、思いついて作ったのがチャット機能です。

チャット機能を有効にした付箋にはチャット用のボタンが表示されます。

□チャット機能を有効にする。

チャット機能を有効にするには付箋右上の設定アイコンをクリックして設定画面を出して、

「種別」を「チャット」にします。

「高さ」も「可変」にして、広い付箋にしたほうが使い勝手がよいでしょう。

「OK」ボタンを押すと、チャット用のボタンが表示された付箋になります。

　

□使い方

チャットを始めるには「＊」ボタンを押します。

すると

こんな感じに、自分の端末の名前とプロンプトが表示されてカーソルが表示されますので、本文を書きます。

本文を書いたら「TAB」キーを押すと、他のコンピュータの送信されます。（TABキー忘れないでね）

受付でそれを読んで返答すると、

このように表示されます。新しい通信文は一番上に追加される形式です。これは4Dのスクロールの仕様の関係でそうなっています。

なお、スクロールバーは付いていませんが、マウスカーソルが付箋内にある状態で、マウスのスクロールホイールを回すか、タッチパッドを２本指でスワイプすればスクロールできます。

この受付からの通信文は、受付側で「＊」ボタンを押して、続けて「了解」ボタンを押し、「TAB」キーで返事をしたものです。

この状態で、ユニット１でまた「＊」を押すと、１行目に「ユニット１：」と表示されます。明示的に受付を送信先に指定する場合、「＞受」ボタンを押すことで、

このように「＞受付へ」という文が入ります。

「＞診」は「＞診療へ」、「日付」は今日の日付（2017/3/17）、「時刻」は今の時間（18:23）が入ります。

日付は通信文中に使うというより、ログとして残す場合に、日付を記録しておくという意味合いで使うことを想定しています。

「▼」はプルダウンメニューになっていて、

リストから書き込む短文を選べます。

通信を送るときの「TAB」キーを押すのを忘れないでくださいね。

今のバージョンではボタンのカスタマイズはできませんが、プルダウンメニューのカスタマイズはできます。

カスタマイズは以下の手順で行ってください。

サーバーにて

ファイルメニュー → 総合情報

リストから、「保守」

マスターメニュー → 短文

「99000002　チャット」　をダブルクリックして開いて修正です。

修正後、クライアントは再接続するとダウンロードして修正が反映されます。

通信記録はそのまま付箋の内容として残ります。通信ログとして残しておくと、カルテとは違った患者さんの動向をつかめますので、消さないでおくといいかと思います。容量的には２GBまでのテキストを保存できますので、まぁ、足りないということはありませんので、バンバン使ってくださいね。

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