カテゴリー「カルテメーカー」の99件の記事

2021年4月13日 (火)

オンライン資格確認につながらない、安定しない時の対処法

申し訳ありませんm(_ _)m

オンライン資格確認 院内ネットワーク構成例
その1カルテメーカー.番外編

の記事の中の「何故に不安定」の段で、不安定な原因をデフォルトゲートウェイの設定と書きましたが、それは間違いでした。

どうして不安定なのか、原因がやっと判明しましたので、その原因と正しい対処法を改めて記事にしました。
オンライン資格確認等システム接続ガイド(IP-VPN接続方式)1.2版に従って設定を済ませ、nslookup等でIPv6への接続を確認しているにもかかわらず、次のような症状がでる時の参考にしてください。

・オンライン資格確認等システムに時々あるいは常につながらない
・レセコンからの資格確認が度々、失敗する。
・電子証明書ダウンロードサイトにつながらない

 


上記の記事の中では、このような症状がでた場合の対処方として

(デフォルトゲートウェイを無効化するため)コントロールパネル→ネットワークと共有センター→アダプターの設定の変更→ネットワークを選択して右クリック・プロパティを選ぶ→インターネットプロトコルバージョン4(TCP/IPv4)を選択→プロパティを開いて
次のIPアドレスを使うを選択。IPアドレスとサブネットマスクを設定。デフォルトゲートウェイは空欄のまま Photo_20210413183701

という設定を紹介しました。

ところがですね、このようにデフォルトゲートウェイを設定してIPv4からインターネットに接続できるようにしても、通信が安定しちゃうんです。

2

winではIPv6が優先

というのもwindowsの基本設定では、IPv4とIPv6が同時に使える場合(デュアルスタック)、IPv6が優先的に通信先に選ばれるからです。
コマンドプロンプトでnetshを実行すると確認できます。

9

「::/0」がIPv6、「::ffff:0:0/96」がIPv4のことで、IPv6の方が優先順位が高いことがわかります。

自分自身にピンを打ってみるとはっきりわかります。

92

「::1」はIPv6のインターフェースのことですので、IPv6が優先して通信していることがわかります。

というわけで、IPv4のデフォルトゲートウェイを設定しても(しなくても)、常に通信先はIPv6なのです。

では、何故にデフォルトのIPv4の設定では接続が不安定なのでしょうか?

鍵を握るのはDNS

IPv4のデフォルトの設定では

4

のように、IPv4のDNSサーバーとして192.168.1.1が指定されています。これはHGW(ホームゲートウェイ)のアドレスで、実際にはNTTあるいはプロバイダが指定したDNSが指定されています。

一方、IPv6のDNSサーバーはオンライン資格確認が指定した「2404:1a8:f583:d00::53:1」です。

オンライン資格確認では、このIPv6のDNSを使って名前の解決をはかるはずなんですが、このDNSの応答速度が遅くて初回の応答がタイムアウトしてしまう傾向があります。そのためかIPv4のDNSを使った名前の解決が行われているようなのです。

この時、IPv4のDNSにオンライン資格確認システムや連携システムの名前が登録されていなければ、エラーがでて本来のIPv6のDNSで解決されたIPアドレスに接続しにいくはずなのですが、なんとIPv4のDNSにオンライン資格確認システムなどの名前が登録されていて、正常にIPv6のIPアドレスを返してしまうのです。それもIPv6のDNSより早く...そして、悪いことに本来のIPアドレスとは異なるアドレスが返されるのです。

返されたIPアドレスにはサイトが存在しませんorz

当然、接続できない...

解決策

根本的な解決策はオンライン資格確認等システム接続ガイド(IP-VPN接続方式)1.2版の7ページ「2−1ルータ設定(接続先DNS設定)」のようにドメインごとにDNSを選択するように設定することなのですが、NTTのHGWではそのような設定ができません。

代わりにIPv4のDNSを無効化します。DNSを無効化する方法は

コントロールパネル→ネットワークと共有センター→アダプターの設定の変更→ネットワークを選択して右クリック・プロパティを選ぶ→インターネットプロトコルバージョン4(TCP/IPv4)を選択→プロパティを開いて
「次のDNSサーバーのアドレスを使う」を選び、DNSサーバーのアドレス欄は空欄にします。

2_20210413200301

あれっ、最初と同じだ(笑)

というわけで、安定化したのはデフォルトゲートウェイの無効化ではなく、DNSサーバーの無効化が理由でした。まぁ結果オーライということで😃

 

ちなみに、IPアドレスを自動取得にした場合で、「次のDNSサーバーのアドレスを使う」を選びDNSサーバーのアドレス欄は空欄にしても、保存すると「DNSサーバーのアドレスを自動取得する」に戻ってしまいDNSを無効化できません。

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この場合、「次のDNSサーバーのアドレスを使う」を選びDNSサーバーのアドレス欄に適当な存在しないアドレス(192.168.1.100とか)をいれると実質的に無効化され正常に繋がるようになります。

 

 


 

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2020年11月20日 (金)

オンライン資格確認 院内ネットワーク構成例 その2

紙の保険証を廃止するという話、かなり本気な感じですねぇ。現在の法律だと保険者は紙の保険証を発行する義務があります。政府は、この「義務」を撤廃しようというのです。上手いです。消極的な改正ですけど、効果はかなりあるでしょう、保険者はどこも苦しいですから紙での保険証の発行、回収、更新業務が消えて、資格ミスでの一部負担金の回収業務もなくなりますので、一気にマイナンバーに移行する可能性があります。

なんて言ってたら、今度はマインバー対策費の全額補助のニュース。まさに飴と鞭です(笑)でも3/4の助成と全額じゃ、腰の入れ方がかわりますね。医療機関側からも早期の対応が始まりそうです。でもヒトもモノも足りるのかしらん(^^;

閑話休題

さて、前回、iPadもiPhoneにも無駄にIPv6アドレスが振られちゃったとこで終わりになりましたが、今回はこれへの対応で、セキュリティを考慮した構成です。

 

セキュリティを考慮した構成

iPadやiPhoneは個別にIPv6を無効化できません。そのため院内LANのWiFiにつながったiPadやiPhoneのIPv6を無効にするにはネットワーク自体の設定をIPv6を通さないようするしかありません。でも同じネットワーク上のオンライン資格確認はIPv6に対応しないといけません。

こういった時の対策がネットワークの分割です。ネットワークを2つに分けて、一つはIPv6に対応させ、もう一つはIPv6を無効化します。
ネットワークを2つに分けて、そして、この2つのネットワークを接続させるのがルーターです。

Untitled-9

こんな感じにルーターを途中にいれるとネットワークが分割できます。

でも配線で分離しただけでは動作しません。IPアドレスを変更して論理的にも分割する必要があります。
同一のネットワーク(直接通信ができるネットワーク)とは、IPアドレスの上の3つの数字が同じもの同士のネットワークです。3つの数字が違うと物理的にケーブルで繋いでいても違うネットワークとなり通信できなくなります。ですので、分離する場合はこの3つの数字を変更します。ただ最初の2つの数字は特殊な番号ですので通常は変更しません。3つ目の数字を変更します。

  192.168.1.2192.168.1.4192.168.1.8 同じネットワーク
  192.168.1.2 と 192.168.10.2192.168.10.3 は違うネットワーク
*4番目の数字は同じネットワーク内では重複してはいけません。違うネットワークなら同じ数字でもいいです。

このIPアドレスの変更はルーターの設定の変更で行います。また、上記のように違うネットワークは直接通信できません。この違うネットワーク同士を繋いで通信を仲介するのもルーターの大事な機能です。

今回はオンライン資格確認端末だけがIPv6の通信をして、それ以外は通信しないようにするので、このようにオンライン資格確認端末とそれ以外の機器の間にルーターをいれてネットワークを分けます。

Untitled-8

 

実際の接続状態を図示した方がわかりやすいでしょう。

分割前の接続状態
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このようにHGW(ホームゲートウェイ)のLAN端子に全ての端末がつながってます。WiFi接続もLAN側の接続と同じです。

 

ネットワークを分割後
Untitled-11

新しく追加したルーターのWAN側端子とHGWのLAN側端子をケーブルで接続します。HGWに接続していた資格確認端末以外のPCやiPadは新しく追加したルーターのLAN側端子か、このルーターのWiFiにつなぎ直します。

 

ルーター(WSR-1166)の設定

ルーターの設定画面をブラウザで開いて設定します。今回は実際にテストに使用してるBUFFALOWSR1166DHPL2の設定画面で解説していきます。

まずはLAN側のIPアドレスの設定です。
LAN→LAN で LAN側IPアドレス を 192.168.20.1 にサブネットマスクは 255.255.255.0 です。
3番目の20の数字は他の数字でもかまいません。4番目は必ず 1 です。
DHCPサーバー機能は 使用する をチェック
割り当てIPアドレス はLAN側IPアドレスの次の番号 192.168.20.2 から64台にします。

20201119-151234

設定ボタンを押すとルーターが再起動します。設定画面のアドレスが192.168.20.1に変更になりますので、改めてそのアドレスで設定画面を開き直します。

このルーターのLAN側の接続した機器にはDHCPサーバーを有効にしているので、192.168.20.2から順番に新しいIPv4アドレスが自動的に振られていきます。

 

次はWAN側のIPアドレスの設定です。


ここから2021.1.21加筆

Internet→Internet で IPアドレス取得方法 を DHCPサーバーからIPアドレスを自動取得 にします。

拡張設定 の デフォルトゲートウェイ、DNSサーバーアドレスは空欄のままです。

20210121-162554

設定ボタンを押して設定を反映させます。

ここまで2021.1.21加筆


ここから2021.1.21訂正

なんらかの理由でこのルーターのIPを固定したい場合は、次のように手動でIPアドレスを設定します。

Internet→Internet で IPアドレス取得方法 を 手動設定 にします。
IPアドレスは 192.168.1.99 にサブネットマスクは 255.255.255.0 です。
3つ目までの数値はHGWのLAN側のIPアドレスと一致させます。4つ目はHGWに接続した機器のIPアドレスと被らない数値にします。

この設定で、192.168.1.xx と 192.168.20.xx が通信できるようになります。

さらに、このルーターに接続した機器(192.168.20.xx)がインターネットに繋がるように
拡張設定 の デフォルトゲートウェイを HGWにします。HGWのアドレス 192.168.1.1 を設定します。
DNSサーバーアドレスは、プライマリデフォルトゲートウェイと同じアドレスを設定します。
これで、192.168.1.xx、192.168.20.xx ではないIPアドレス、すなわちインターネットへの通信はHGWを経由してインターネットへつながります。
設定ボタンを押して設定を反映させます。

20210121-162501

ここまで2021.1.21訂正


 

いよいよ本題 IPv6を阻止する

長々とネットワークの分離方法を解説してきましたが、本題はIPv6の無効化です。といってもここまでくればとっても簡単。次のように設定します。

Internet→IPv6 で IPv6接続方法 を IPv6を使用しない にします。
設定ボタンを押して反映します。

20201119-151306

これだけでOK、しばらく待つか、接続した機器を再起動等をするとIPv6のアドレスが消えます。

 

さらにセキュリティを強化する

実はこのルーターを使ってネットワークを資格確認端末と分離する方法は、厚労省のマニュアルに指定されて方法です。マニュアルには説明のところに

レセプトコンピュータ等から資格確認端末への通信を許可し、資格確認端末からレセプトコンピュータ等への通信を拒否するためのステートフルインスペクション機能の有効化をする。

と記載されていて、分離するだけでなく資格確認端末からレセプトコンピュータへの通信を拒否するように設定せよとの指示があります。

コンピュータの通信はお互いに情報を送り合うので双方向なのですが、どちらが通信を始めるかが重要になります。一般的な利用者であれば、自分のところ、すなわちLAN側から通信をはじめて、WAN(インターネット)側のコンピュータ(サーバー)が返信するという形になります。
逆にWAN(インターネット)側のコンピュータが通信をはじめて、LAN側のコンピュータが返信するという場合はほとんどなく、あるとすると悪意のある攻撃といえます。

Untitled-12

資格確認端末からレセプトコンピュータ等への通信を拒否することで、外部に常時接続する資格確認端末経由で外部からの攻撃、あるいは資格確認端末が乗っ取られて院内の電子カルテシステムを攻撃する事から守ることができるのです。

そのために推奨している方法が

ステートフルインスペクション機能  別名 ステートフル・パケット・インスペクション機能(SPI)です。

SPIはパケット(通信)の動作を監視して、LAN側から発信したパケットとそのパケットに対する応答のパケットだけを通過させるように通信を制御します。これによりWAN側からの通信を遮断するように動作します。

仕組みと目的は全然違うのですが、同じような結果をもたらす

IPマスカレード(動的IPマスカレード、アドレス変換、NAT、NAPT)

というのがあります。この機能はLAN側の複数のアドレスを変換して、WAN側の1つのアドレスに代表させてしまうもので、通常はWAN側のグローバルアドレスとLAN側のローカルアドレスを相互に変換するのに使います。今回の場合は、どっちもLANですが、仕組みは同じで、192.168.20.xxの複数の機器は、資格確認側からみると、全部が192.168.1.99の単一のコンピュータからの通信に見えます。それでも192.168.20.xxの中の個々の機器を区別できるようになっているのはポート変換というのを使って巧妙に通信を振り分ける仕組みが働いているからです。

この見た目は192.168.1.99のコンピュータに見えるのに、中身は違うというところから、この機能は仮面舞踏会(マスカレード)と呼ばれるようになりました。この変換は通常はLAN側から通信を始めないと正しく変換されません。(外からでも有効な静的IPマスカレードというのもあるのですが、それは使いません。)このため、目的は違うのですが、結果として外からの通信を遮断する機能として働きます。

Untitled-16

ということで、これを早速、設定しましょう。
ところが今回使ってるWSR-1166にはSPIの設定項目がありません。カタログ等にはSPI機能付きとあるのですが設定がないのです。そこでメーカーに確認したところ アドレス変換を有効にするとそれに連動してSPIが有効になる との回答を得ました。では改めて設定していきましょう。

Internet→アドレス変換 で アドレス変換を使用する にチェックをいれて、 設定ボタンで設定します。

20201119-151253

この設定が有効になると、資格確認端末から他のコンピュータは見えなくなりファイル共有をすることができなくなります。逆に資格確認端末以外のコンピュータからは資格確認端末が見えて資格確認端末の中の共有フォルダをマウントしてファイルの読み書きが可能です。実際にSPIが動作しているのかどうかは確認できないものの通信の方向を限定することができていますので、良しとしましょう。

 

以上で必要な対処は済んでいるのですが念のためファイアウォールの設定も確認しておきましょう。

セキュリティー→ファイアウォール で 図のようにIPv6関係は全てチェックして拒否するようにします。

20201119-151358

 

以上でネットワークの構築はひとまず完了です。なお資格確認端末、HGWの設定は前回の「オンライン資格確認 院内ネットワーク構成例 その1」と同じですので、そちらをお読みください。

 

 


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2020年11月16日 (月)

オンライン資格確認 院内ネットワーク構成例 その1

来年3月からはじまるオンライン資格確認、保険証全面廃止なんていう物騒なニュースも飛び交っていますが、とりあえず便利になるのは確かです。現時点では一般には詳細は開示されていないようですが、開発ベンダー向けには来年への対応に向けて着々と準備が進んでいます。

このようなサービス、今時ならアプリをダウンロードしてアカウント作って、即稼働って感じになるのでしょうけど、マイナンバーカードを使う、最高レベルの個人情報を取り扱う、既存の医療システムとの連携するといういろんな意味で結構ハードルが高い対応を迫られているので、簡単に導入ってわけにはいきません。

それに加えてサービスがIPv6ベースであること、これが意外に手強いです。IPv4で十分なので、なんとなく避けていたPv6、必要に迫られて調べるとIPv4とはまったく、それこそ天地が逆に世界で、驚きに世界でした。今、関係ないと思ってる人も知っておかないといけないことがあります。そういったことも追々解説していきます。

 

今回は院内ネットワークの構成例です。

ベンダー向けのマニュアル等でも概念的な記載しかないし具体的な設定方法はないので実際にいろいろ試してみました。テストした私の環境は以下のとおりです。

回線
NTT東日本フレッツ光ネクスト・ファミリータイプ 光電話有り
HGW(ホームゲートウェイ)
RT-400(ブロードバンドルーター)
資格確認端末
i7 16GB win10 Home
連携電子カルテ
カルテメーカー

 

とりあえず通信できるようにした構成

セキュリティもなんにも考えないで、とりあえず資格確認サーバーと通信ができて資格確認アプリケーションが動作することを確認するために、既存の院内LANの空いてるPCにインストールした状態です。

Untitled-4

院内LANの各PCからは、IPv4でHGWを経由してインターネットに接続してます。資格確認端末も同様です。

カルテメーカー(電子カルテ)と資格確認端末はファイル共有で通信用のフォルダを共有してます。院内LANは従来通りのIPv4ベースのネットワークです。ファイル共有自体はMacとWinが混在した環境ですので、SMBプロトコルのファイル共有ですね。カルテメーカーと資格確認端末はこの共有フォルダにファイルを書き込むことで通信します。通常はカルテメーカー側から要求(コマンド)ファイルを書き込み、それを端末側が見て処理をして、結果ファイルが出力されます。共有フォルダは資格確認端末側にありますので、常に、カルテメーカーから資格確認端末の共有フォルダを見にいきます。逆に資格確認端末からカルテメーカー側のフォルダにはアクセスしません。(ここ重要)

資格確認端末とサービスを提供する資格確認システムのサーバーとは、IPv6のIPoEで接続します。

IPv6ね、ふ〜んIPv4の上位互換みたいなもんだよね。簡単簡単

IPv6舐めてました。m(_ _)m

ぜんぜ〜ん、もう、全く、完全に別物です。

IPv4ではISP(インターネットプロバイダ)まではPPPoEという仮想の専用線で1対1で接続してます。途中にあるNTTの回線とかは意識する必要はありません。オンライン請求でも同じで、基金や国保まではPPPoEで接続されていますので、途中の経路を気にしないでつながっています。

でもIPv6はそうではありません。IPv6で繋がってる先は広大なコンピュータネットワークです。NTT東(西)が運営するNGNという日本の半分を覆う巨大なネットワークに直接つながり院内LANはシームレスにそのネットワークの一部になります。繋がる先も実は単一のサーバーではなく資格確認ネットワークというネットワークにつながります。IPv6では院内LANの個々の端末のPCにもグローバルなIPアドレスが振られて、原則的にはこの広大なネットワークに参加している全ての端末(PCでも、プリンタでも、ネットワークカメラでも、エアコンでも、冷蔵庫でも)に(から)アクセス可能になります。さらに、このNGNから繋がったインターネットも同じ扱いになりますので、全世界の端末と自由に通信できるのです。

すばらしい!!

でも、セキュリティとかプライバシーとか、ガバガバだよねw

IPv4では、グローバルIPはHGWにしか割り振らず、HGWの内側はローカルのIPですので、直接繋ぐってことが原理的にできませんでした。逆に、外からの侵入はそれなりに難しくとりあえず何もしなくても比較的安全です。

ところがIPv6では上記のように原則開放されていますので、安全を確保するには対策が必要です。その対策はHGWがまず担います。HGWにはIPv6FW(ファイアーウォール)とIPv6パケットフィルター機能がありますので、これで対策します。

ところがところが、このNTTのHGW、初期設定だとちょっと不味い状態になってます。IPv6で通信するために加入する「v6オプション」に加入した場合、外からの侵入が可能な状態になってます。この件はまた改めて記事にしますが、とりあえずは次のように操作して穴を埋めておきましょう。

HGWの管理画面に入り→詳細設定→IPv6パケットフィルタ設定(IPoE)→IPv6セキュリティのレベルを「高度」に変更→設定→保存

次に本命の資格確認端末の設定ですが、セットアップマニュアルによると大きく分けて「ルーターがある」場合と「ルーターがない」場合とにわかれています。

HGWってルーターだから「ルーターがある」場合だよね?

ブッブー!

NTTが設置したHGWは「IPv6パススルー」モードで動作してるので、ルーターとしては動作してないんです。なので、ここは「ルーターがない」場合にしたがって設定します。

これがわからなくてねぇ、マニュアルにでてくるRAだとかDHCP-DPだとかIPv6の用語が分からなくて苦労しました。専門書を久しぶりに買って勉強しちゃいました。いい機会でしたけど、IPv4だと、HGWがルーターで、DHCPサーバーで、DNSの設定もここで、FWも、GWも、セキュリティもほぼ全部HGWだけど、IPv6ではそうではないんですよねぇ。IPv6だとHGWはそもそもルーターじゃないけど、FW機能があったり、でもGWじゃないし。実際、未だによくわかってません。

で、資格確認端末の設定ですが、これ自体はとっても簡単です。ここがIPv6の良い点で特別なソフトや装置を使わなくてもネットに参加できてしまいます。詳細はマニュアルに任せますが、大まかな手順としては。

コントロールパネル→ネットワークと共有センター→アダプターの設定の変更→ネットワークを選択して右クリック・プロパティを選ぶ→インターネットプロトコルバージョン6(TCP/IPv6)をチェック→プロパティを開いて

  • IPv6アドレスを自動的に取得するをチェック
  • 次のDNSサーバーのアドレスを使うをチェック、アドレスに指定されたオンライン資格確認ネットワーク用のDNSアドレスを設定

IPv6の回線への設定はこれだけです。あとは証明書のインストール、関連ソフトのインストール、Edgeのインストールと設定、プラグインの導入などをマニュアルにしたがって行います。

資格確認端末には要求ファイルを書き込むフォルダ(reqという名前にしました。名前はなんでもいいです。)と結果ファイルが書き込まれるフォルダ(res)を作り、その2つを共有フォルダとして公開します。カルテメーカーのサーバーで、この2つのフォルダをマウントして読み書きできるようにします。これらの設定はIPv4ベースで行います。

これで無事に動き出すはず。確かに動作は確認できました。でも、なんだかとても不安定。オンライン資格確認のネットワークに繋がったり切れたり安定しません。

何故に不安定?

数日悩んで閃きました!デフォルトゲートウェイだ!!

デフォルトゲートウェイとは、インターネットやオンライン資格確認とかの外への通信をするための玄関みたいなものです。外への通信経路は今設定したIPv6のはずです。IPv6のデフォルトゲートウェイは自動的に設定されています。

と同時にIPv4はファイル共有のため院内LANの通信経路と利用していますが、こちらもインターネットに接続しているので、IPv4用のデフォルトゲートウェイが自動的に設定されています。

そうです、この資格確認端末には外への玄関が2つ同時に存在していて、優先順位が同じなので、資格確認のアプリケーションはその時々に応じてランダムに通信経路を選択していたのです。たまたまIPv6側が選ばれれば正常に動作し、IPv4が繋がると送信先がなくてエラーになるというわけです。

というわけで、IPv4のデフォルトゲートウェイを無効化します。ただIPv4アドレスの取得を自動にしたままデフォルトゲートウェイを無効化できないので、手動設定にして無効化します。

コントロールパネル→ネットワークと共有センター→アダプターの設定の変更→ネットワークを選択して右クリック・プロパティを選ぶ→インターネットプロトコルバージョン4(TCP/IPv4)を選択→プロパティを開いて

次のIPアドレスを使うを選択。IPアドレスとサブネットマスクを設定。デフォルトゲートウェイは空欄のまま

これで安定して通信できるようになりました。

げっ、他のPCにもIPv6のアドレスが割り振られてる!

安定して気持ちよく接続試験をしていて、ふと気になって関係ないPCのIPアドレスを確認してみると、IPv6アドレスが振られてる!!!

考えてみたら当たり前ですよねぇ。IPv6が有効なら、自動的に割り振られるのがIPv6です。IPv4もそうですけど、でもIPv4と違ってIPv6はグローバルアドレス。使ってないのに割り振られるのはなんとも気持ち悪い、HGWで阻止しているとはいえ必要ないなら振ってほしくはない。というわけで次のように設定して無効化します。

PC:
コントロールパネル→ネットワークと共有センター→アダプターの設定の変更→ネットワークを選択して右クリック・プロパティを選ぶ→インターネットプロトコルバージョン6(TCP/IPv6)のチェックを外す。

Mac:
システム環境設定→ネットワーク→ネットワークを選択して詳細...→TCP/IPのタブを選択→IPv6の設定を「リンクローカルのみ」にする。

これでPCもMacも安全。と思ってiPadとiPhoneをみると...こっちにもorz

続く...

 

 


 

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2020年8月15日 (土)

歯式メーカー アップデート

気がついたら1年半以上更新していない(^^;

 

たまには記事を投下しないと忘れ去られちゃうので...

 

ということで、突然ですがご好評いただいている「歯式メーカー」をアップデートしました(ってこれも結構前のことですがw)。

20200815-140920

 

ダウンロードページ

アップデートしたのはMac版だけです。

機能的には全く変更ありません。
最大の変更点は64bitアプリケーションになってMac OSX 10.15 Catalinaに正式対応した点です。

単純に64bitアプリケーションに対応しただけでなく、新しいMacのGatekeeperとアプリケーション公証(Notarized)制度への対応です。

10.14までは、アプリケーションを署名するだけでOKでした。署名をすることでアプリケーションが配布の過程で改竄、修正されていないことを証明していたのですが、時代が変わり、アプリケーション自体に悪意あるコードが仕込まれていないか、また、プライバシーの関連で不用意に個人情報に関わるハードウエア(カメラやGPSなど)にアクセスしていないかなどのチェックも必要になったために、10.15からアプリケーションの公証が必要になったのです。

署名自体もより深くまた追加の情報も必要になりました。また、実行環境の変化も見逃せません。実行コードは必ずリードオンリー(書き込み不可)の状態で実行され(Hardened Runtime)、コードの書き換えを禁止してマルウエアの可能性を排除することになり、また、実行時にアクセスするハードウエア等の情報(Entitlements)の付加も必要です。署名自体もタイムスタンプの付加が必須になりました。

この署名をした上で、アプリのコードをアプリをAppleに送り、内容をチェックし認証を受けます(公証)。認証されると「チケット」が発行されますので、これをアプリにホチキス止め(ステープル)してサイトにアップすることになります。

ダウンロードされたアプリは署名をチェックし、さらに「チケット」の有無と有効性をチェックされます。「チケット」がなければ、Appleの認証サーバーに問い合わせて、正しいアプリかどうかがチェックされます。この厳重なチェックを受けてようやく実行できるようになるんですね。

さらに、アプリは「アプリケーション」フォルダで実行する必要があります。「アプリケーション」フォルダ以外で実行すると、どこかわからない隔離された「箱庭」で実行されます。「箱庭」ではファイルアクセスも禁止されているので実質、起動できないんですねぇ。徹底してます。

そんなわけで、歯式メーカーも4Dv18を使うことで、上記への対応を済ませたバージョンにアップデートしたわけです。

上記への対応は、4Dv18から正式に対応してます。v17までは10.14までのコード署名にだけ対応していたので、v17で署名付きのアプリをビルドしても10.15では実行できませんでした。

v17で10.15へ対応するには、マニュアルで新しい署名をする必要があります。幸い4D社のmiyako氏が、新しい署名をするための4Dのプログラムを作成して公開されていますので、これをダウンロードして利用させていただきました。ありがとうございます。

https://github.com/miyako/4d-utility-build-application

v18では新しい署名に対応していますので、署名付きビルドをするだけでAppleの認証を受けられるアプリのコードを作ることができます。

ただ、歯式メーカーでは、4D社以外のプラグインを利用しており、これがどうしても4Dのオリジナルの機能ではうまく署名ができずAppleの認証を受けられませんでした。miyako氏のプログラムでは問題なく署名できたのではできたのでよかったですが、あいかわらずAppleへの対応では罠が多いですw

この新しい署名や公証の情報は少なくて最初の頃は苦労したのですが、これもmiyako氏がとても丁寧な記事を書いていらっしゃいますので、ご興味のあるかたは是非ご覧になってください。

https://miyako.github.io/2019/10/16/notarization.html

 

 

 

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2018年8月31日 (金)

70歳以上のレセプトの特記事項の記載

2018年8月から高額療養費制度に改定がありました。それに伴って8月診療分(9月請求分)からのレセプトの記載要領も改定されました。

8月からの改定は70歳以上の一般(1、2割)の方の上限の引き上げ(14,000円から18,000円)と現役並(3割)の方の新たな区分の追加と上限の引き上げです。

20180831_154947

                                                                                  *厚労省のpdfより抜粋

窓口での対応

70歳以上の低所得者の場合は従来通りです。「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちかどうかを確認します。低所得者の場合、適用区分Ⅰまたは適用区分Ⅱと記載された認定証をお持ちです。

7月までは現役並み世帯(3割負担)の患者さんは「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちになる方はいなかったのですが、8月からはお持ちの方がいます。

現役並みの場合、適用区分が、現役Ⅰ現役Ⅱの認定証をお持ちの場合がありますので、認定証を持っているかどうかを窓口で確認してください。

Photo

ちなみに

現役Ⅰは標準報酬月額が28万から50万の世帯で
現役Ⅱは標準報酬月額が53万から79万の世帯です。

 

レセプトの記載

8月診療分のレセプトからは、70歳以上の場合、所得区分に応じて特記事項26区ア〜30区オを記載することとなりました。

20180831_182444

従来も「上位」「一般」「低所」と記載する必要がありましたが、これは高額療養費に該当する場合だけだったのですが、今回は、基本的に該当しなくても記載する必要があります。

(*東京都などは、経過処置的だと思われますが高額療養費に該当しない場合は記載しなくても返戻はしないとしていますが、いつまでその状態なのかは明確ではありません。)

26区ア
 現役並み(3割負担)で限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しない場合

27区イ
 現役並み(3割負担)で「現役Ⅱ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

28区ウ
 現役並み(3割負担)で「現役Ⅰ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

29区エ
 一般(1割2割負担)で限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しない場合

30区オ
 一般(1割2割負担)で「Ⅰ」又は「Ⅱ」の限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された場合

このように、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示されない場合も「26区ア」または「27区エ」の記載が必要となりますので、注意が必要です。

 

カルテメーカーの入力方法

制度は変更になりましたが、従来の低所得の時と入力方法は変わりません。現役並み世帯のために所得区分のプルダウンメニューに「現Ⅰ」「現Ⅱ」等の選択肢を増やしてありますので、限度額適用・標準負担額減額認定証の区分にしたがって設定してください。

でも良い機会ですので、改めて入力方法と注意点を解説していきます。

 

 

次のような時に入力の必要があります。

  • 新たに限度額適用・標準負担額減額認定証を提示された時
  • 区分が変更になった時
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証を返還した時
・このような場合は、「頭書」画面で保険証の下にある「新規」ボタンを押して新しい保険証として登録します。

20180831_171555

・新しい空白の保険証が表示されます。「旧保険証をコピー」ボタンを押して直前の保険証の情報をコピーします。

20180831_172019

・「所得区分」のプルダウンメニューを押して新しい所得区分を設定します。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用区分の欄に記載された区分と同じものをそのまま選択してください。特記事項へ記載される区分は自動的に計算されます。

ちなみに「限度額適用・標準負担額減額認定証」以外にも、
「特定医療費受給者証」
「特定疾患医療受給者証」
を提示された場合は、その証の適用区分に書かれた区分と同じものを選んでください。

この区分には

ア、イ、ウ、エ、オ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ
現役Ⅰ、現役Ⅱ

というのが現在存在していますので、この区分をプルダウンメニューからそのまま選択してください。なお、ア、イ、ウ、エ、オは70歳未満の区分で、ローマ数字のものは70歳以上の区分です。

例)「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用区分が「区分現役Ⅱ」だった場合。20180831_172241
(紛らわしくて、申し訳ないのですが「限度額適用」のチェックボックスは今回の所得区分とは一切関係がありません。この限度額適用は県市町村単位の公費でそういう区分が存在する公費用のものです。)

 

 

・保険証の「更新日」を提示された月初の1日とします。

20180831_172758

 

・入力が終わったら右上のOKボタンを押して保存します。

 

 

*特にこの更新日には注意してください。

高額療養費は患者さんが限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した月から適用されますので、8月中に提示された場合、8月1日から有効になります。

1日から提示された日までに高額療養費に該当している場合は、その日の会計に「調整額」として返金が表示されますので、それを必ず返金してください。

しかし、絶対に提示された月より前には設定しないでください(返戻があった場合は例外です。)限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限が仮に4月1日であったとしても8月に提示された場合は、8月1日にします。

4月から8月のまでの間に高額療養費の該当した場合、4月にするとその間の返金額が会計に反映されてしまいますが、提出済みのレセプトは通常は返戻されませんので返金した額が不足してしまいます。

このような場合は、患者さんは償還払いで保険者から直接返金してもらいます。

患者さんには償還払い制度を説明して、患者さんが保険者より直接返金をしてもらうように手続きするように説明してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証は通常前年の所得額に応じて区分が変わり、それは8月1日付けで変更になります。8月は特に気をつけて保険証を確認してください。

なお、区分が変わっていて請求後に高額療養費に該当しないことが判明した場合には返戻になる可能性があります。この場合は、更新日を修正して当該限度額適用・標準負担額減額認定証が有効/変更/無効になった日付にしてから返戻の再発行と再請求を行い、一部負担金の不足分を患者さんから追加徴収するようにしてください。

 

 


 

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2018年5月26日 (土)

介護保険の情報提供書の作成と管理方法(その4)

歯科医師居宅管理指導費(歯科医師介護予防居宅管理指導費)の情報提供書の作成方法を解説してきました。

これまでの解説では、文書の宛先は作製時に入力していましたが、宛先としてのケアマネージャーや施設、主治医は通常は決まっていてあまり変更はないものです。そこで、カルテメーカーではこのような連絡先を事前に登録しておいて文書作成の時に参照できるようにしています。

この機能を使う前に事前に、連絡先の施設人物マスタに登録します。

20180525_211350

20180525_211356

登録の詳細はマニュアルをご参照ください。

カルテメーカーオンラインマニュアル:訪問診療

最初に施設を登録して、それに所属する人物を登録していくといいでしょう。

 

□連絡先を登録する

カルテの介護頭書画面にすると左下にリストがあります。ここに連絡先(関係者)を登録します。

20180525_211332

ロックを外すと

20180526_163714

「新規」「削除」「保存」のボタンが表示されます。

「新規」ボタンを押すと新しい関係者(連絡先)が追加されます。

所属も人物もコードを入力して指定できますが、通常は「施設」プルダウンメニューと「人物」プルダウンメニューから選びます。

施設を決めていない状態で、「人物」プルダウンメニューを開くと登録済みのすべての人物が表示されます。

20180526_163931

リストから選ぶと、人物も所属も両方共同時に設定されます。

施設を選んだ状態で、「人物」プルダウンメニューを開くと

20180526_163947

その施設に所属している人物だけが表示されます。

文書作成時に連絡先として参照する場合は、「情報提供」のチェックボックスをチェックします。

入力が済んだら「保存」ボタンを押してリストに登録します。

 

 

介護頭書に連絡先(関係者)を登録しておいて、歯科医師居宅管理指導費をダブルクリックして開くと

20180525_211449

送付先が入った状態で表示されます。あとは今まで通りに文書を作成しけばOKです。

連絡先が登録されていると「訪問管理」画面で患者さんを選択すると、

20180525_211507

左下のリストに関係者がリストアップされます。送付先のFAX番号もでてきますので、印刷後、このリストを見ながらFAXを送信するといいでしょう。

 


 

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2018年5月24日 (木)

介護保険の情報提供書の作成と管理方法(その3)

歯科医師居宅管理指導費(歯科医師介護予防居宅管理指導費)を算定するのに必要な情報提供書の作成方法の解説のその3です。

前回ではケアマネージャー宛の文書を作成しました。ケアマネージャー宛の文書は必須な文書ですが、居宅療養管理指導では、ケアマネ以外にも必要に応じて介護を行ってる家族や施設の職員、全身管理をしている主治医への情報提供を行います。

提供する内容は同じものでかまわないのですが、宛先に応じて文末を変えたり、内容的にも宛先ごとに多少の修正が必要な場合があります。カルテメーカーではそれをスムーズに行えるように文章のコピー機能をつけました。

 

□ケアマネージャー宛以外の文章の作成

前回と同じように居宅療養管理指導をダブルクリックして編集画面にします。

左上の「ケアマネージャー」プルダウンメニューを開くと

20180524_153759

このように、ケアマネージャー以外の宛先がでてきます。今回は「本人・家族」宛の文書を作成します。「本人・家族」を選んでください。

20180524_153808

まっさらの「本人・家族」宛の文書が表示されます。

もちろん、このまま文書を書いても良いのですがケアマネ宛の文書と内容は同じなので、内容をコピーしましょう。

右の「コピー」プルダウンメニューを開いてください。

20180524_153813

ケアマネージャーから」「主治医から」「本人・家族から」「施設から」というのが、コピーするコマンドです。ケアマネージャー宛の文書がすでにありますので、「ケアマネージャーから」を選んで文書をコピーします。

20180524_153838

そのままコピーされます。文末が事務的なので、ですます調に修正します。

20180524_153912

できました。保存すると、

20180524_153920

カルテには、本人・家族宛の文書が作成されたことが記録されます。

訪問管理画面では

20180524_153940

「文書」のところに「本」と表示がでて、本人・家族宛の文書が作成されたことがわかります。

「コピー」プルダウンメニューの「〜から」で他の文書からのコピーを作成できましたが、他のメニューではどんなことができるのでしょうか。みていきましょう。

20180524_154136

○他へ

これは、今表示している文書をそれ以外の文書全部にコピーします。4つの文書を一気に作成するメニューですね。

 

○Do

これは、直前の居宅療養管理指導で作成した文書をそのままコピーする機能です。前回作成した文書をそのままコピーしてきます。介護の場合、それほど症状が変化するわけではないので、重宝する機能です。

 

 


 

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2018年5月21日 (月)

介護保険の情報提供書の作成と管理方法(その2)

歯科医師居宅管理指導費(歯科医師介護予防居宅管理指導費)を算定するのに必要な情報提供書の作成方法の解説の続きです。

前回の最後で、カルテ上に情報提供書の発行、印刷、送付の記録が記載されることを説明しました。

20180518_230254

しかし、実務ではカルテを見るより前に、そもそも、どの患者さんが文書発行が必要なのかを探し、印刷、送付の進捗状況を確認したい場面の方がはるかに多いでしょう。

そのために用意しているのが「訪問管理」画面です。

□訪問管理

ファイルメニュー→総合情報
リストから「訪問管理」をダブルクリックで表示されます。

20180518_230445

訪問管理画面には、その月に訪問診療をした患者さんの一覧が表示されます。

「訪問」の列が訪問を算定した実日数。「介護」の列が居宅療養指導を算定して実日数です。文書の発行は「介護」の列に数字が入ってる患者さんをチェックします。

上記の例では根岸さんの行には「文書」「印刷」「送付」の列に「ケ」と表示されています。これは

ケアマネージャー宛ての文書が

  • 発行済み(「文書」の列に「ケ」と表示)で
  • 印刷済み(「印刷」の列に「ケ」と表示)で
  • 送付済み(「送付」の列に「ケ」と表示)

であることを表しています。

このように「訪問管理」画面を見れば訪問患者全体の文書発行状況が一発でわかる仕組みになっています。

また、この画面で患者さんを選択して左下の「カルテ」ボタンを押すとカルテが開きますので文書の作成や印刷作業をすぐに始めることができます。


 

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2018年5月18日 (金)

介護保険の情報提供書の作成と管理方法(その1)

介護保険で、歯科医師居宅管理指導費(歯科医師介護予防居宅管理指導費)を算定するには、ケアマネージャーや本人への情報提供が必要です。
カルテメカーカーで、この情報提供書の作成をする方法を解説します。またカルテメーカーにはこれらの情報提供を支援する様々な機能を用意していますので、それも一緒にご紹介します。

□情報提供文書の作成、印刷、送信

情報提供文書の作成は、カルテに入力した歯科医師居宅管理指導費(歯科医師介護予防居宅管理指導費)をダブルクリックして行います。

20180518_222459

ダブルクリックすると編集画面になります。

20180518_222607

送付先の施設や宛名は、頭書で事前に設定しる場合は、自動的に入ります。設定していない場合は、空欄になっていますので必要な事項をそれぞれ入力します。

本文を入力して文書を作成していきます。右側に短文を登録しておくと便利です。

20180518_224842

文書を作成すると「作成済み」のチェックがつきます。この状態でOKボタンを押して保存すると、このようにケアマネージャー宛の文書が作成されたいう記録がカルテに表示されます。

20180518_221252

ダブルクリックして再度編集画面にしましょう。「印刷」ボタンを押すと作成した文書が印刷されます。

Photo_2

印刷すると

20180518_221811

今度は「印刷済み」のチェックがつきます。

カルテにも、このように印刷済みであることが記録されます。

20180518_225827

この印刷した文書をFAXでケアマネージャーに送信します。送信が済んだら、またこの編集画面をだして、今度は手動で「送付済み」のチェックをつけます。

20180518_222139

カルテには

20180518_230254

送付済みの記録が残ります。

このように作成、印刷、送付の各ステップがちゃんと処理されたかがカルテで確認できるようになっています。

 

 

 


 

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2017年12月27日 (水)

カルテの開き方

普通のレセコン、カルテコンでは患者番号や名前を入力してカルテを開くのが一般的ですし、それ以外の方法で開く方法はなかったりします。カルテメーカーの場合、使いやすいようにカルテを開く方法をいくつも用意してあります。

 

 

○基本的な方法

もっとも基本的な方法はファイルメニューから「患者選択」を選んで患者選択ダイアログを表示させ、患者番号、名前、よみ等で患者さんを指定し開く方法です。

⌘-O(Ctrl-O)のショートカットでも開きます。

20171226_233632

20171226_232918

ちなみに、この患者選択ダイアログはツールバーやナビパレットの「患者」ボタンを押しても表示されます。

20171226_234559

20171226_234628

この方法はカルテ番号で開くのが一般的かと思いますが、番号を確認するためにいちいち紙カルテや診察券をチェックしなければいけないし、少々面倒です。

 

 

○予約からダブルクリック

予約をカルテメーカーでやっているなら、予約画面の予約枠をダブルクリックして開くのが一番です。

20171226_233136_2

ダブルクリック以外では、枠をクリックして選択状態にしてツールバーの「頭書」「カルテ」「病名」ボタンを押してもカルテが開きます。この時、押したボタンの種類の画面が最初に開きますので、例えば、住所や電話番号を確認する場合は「頭書」ボタンですぐに参照できます。

20171227_12105

 

 

○受付画面からダブルクリック

予約は使ってないけど、受付画面は使ってるという場合は、受付画面をダブルクリックするとカルテが開きます。

20171226_233237

予約と同じように、開く患者さんの行を選択状態にしておいてツールバーの「頭書」「カルテ」「病名」ボタンを押しても同じようにカルテが開き、指定した画面が表示されます。

受付画面や予約画面はどの端末でも表示できますので、診療室の端末でも受付や予約画面を開いておけば簡単にカルテを開くことができます。電子保存で完全にペーパーレスで運用する場合は、これらの方法がおすすめです。

 

○以前に開いたカルテを開く

さっき診た患者さんのカルテを見たいとか。ちょっと修正する部分があった。なんて時はカルテ表示履歴からカルテを開くと便利です。

表示履歴はツールバーの「患者」ボタン横の「▼」マークをクリックするとプルダウンメニューで表示されますので、該当患者を選択してください。

20171226_233004

この時、開いてあるカルテとは違う患者さんをoptionキー(altキー)を押しながらクリックすると新しいウインドウでカルテが開きます。一時的に見る時に使うと便利です。

 

 

○患者一覧画面(リスト形式の患者表示)から開く

ファイルメニュー→総合情報、患者一覧で表示された患者一覧画面では、患者さんの行をダブルクリックするとカルテが開きます。

20171226_233334

似たような「リコール一覧」や「日計」などリスト形式で患者さんが表示されている場合は、多くの場合、ダブルクリックでカルテが開くようになってます。

予約画面と同じように、開く患者さんの行を選択して、ツールバーの「カルテ」「頭書」「病名」ボタンを押すとカルテが開いて、そのボタンに応じた画面が開きます。

20171227_12105_2

 

 

○レセプト一覧から開く

レセプト一覧画面ではダブルクリックするとレセプトのプレビュー画面になります。プレビュー画面の「カルテ参照」ボタンを押すとカルテが開きます。

20171227_125104

 

実はレセプト一覧画面から直接カルテを開くこともできます。患者一覧と同じように開きたい患者さんのレセプトを選択してツールバーから「カルテ」「頭書」「病名」ボタンを押すとカルテが開いて、そのボタンに応じた画面が開きます。

20171226_233211

 

以上、カルテの開き方でした。

 


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