同時に２つの病名の付け方と、ついでに切開のカルテの書き方

ユーザーの先生から、P急発の時、GAがないのでということで返戻があったケースで、「P急発」と「GA」を同時につける簡単な方法はないのでしょうかという質問受けました。

「P急発」病名だけで切開（消炎処置）が算定できるかどうかは、地域によって解釈が揺れていますので、どちらが正解とはいえません。今回は、２つの病名を同時に着ける方法と、ついでに切開の時のカルテ記載の注意ポイントをご紹介します。

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では、早速、カルテメーカーでの入力方法を解説していきます。

最初のポイントは、通常の標準病名のプルダウンメニューからではなく「新規病名」で入力を開始するところです。

ボタンを押すと新規入力ダイアログが開きます。

次のポイントは、「P急発」を選んだ後で、「登録」ではなく「追加登録」ボタンを押すところです。

このボタンの場合、病名がない同じ画面に変わりますので、そのまま追加の病名をいれます。

「歯肉膿瘍（GA）」を選んで、今度はいつもと同じ「登録」ボタンを押します。

すると、

このように、２つの病名が新規に登録されて、なおかつ、両方が同時に選択された状態になります。「入力」ボタン、あるいは「セット入力」タブで入力画面に変えます。

もちろん、前の新規病名画面で「登録」でなく「入力へ」ボタンを押せば、この画面をパスして２つの新規病名が選択された状態で入力画面に変わります。

「切開」のセット画面ですが、このように病名欄が「P急発、歯肉膿瘍」となって２つの病名が同時に選択されています。

入力が終わった画面です。ちょっと見にくいですが、プロブレム欄には２つの病名が表示されます。レセプトにすると、

はい、このように２つの病名が併記されて病名欄に載ってきます。

さて、今入力したカルテですが、残念ながらこのままでは新規指導等では切開が査定されてしまいます。

それでは、そうならないためのポイントをチェックしましょう。

チェックポイント①

P急発の経過や症状を必ず記載します。
このように、SOAP形式で記載すると、よりわかりやすいカルテになります。

チェックポイント②

切開の場合、切開の位置や長さ等を必ず記載します。図でもOKです。また切開した時の排膿や出血の状況も記載します。

この２つのポイントは、切開（消炎手術）の算定要件となっていますので、この記載がない場合は切開は必ず査定されてしまいます。

〔留意事項〕
本区分の算定に当たっては手術部位、症状及び手術内容の要点を診療録に記載する。

チェックポイント③

これは必須ではないですが、POMR（問題志向型診療録）としてカルテを整備する場合は、患者さんに説明した内容もカルテに記載します。

以上、切開の時のカルテのチェックポイントでした。

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