久しぶりにレセプトの内容に係る返戻、返戻理由は
「SRP再治療とSC再治療の算定について」
再SRPと再SCが同一ステージで算定されているからダメっていう理由です。
ブロックごとに検査の評価が異なるのだから混在してても問題はないのではないかと思い基金に電話してみました。たまたま審査の先生がいらしゃったようで直接お話をすることに
私）ブロックが違うからOKでしょ
審）一口腔単位だから、混在はありえません。再SRPか再SCのどちらか一方だけです。やったとしても算定できません。
私）一口腔単位だなんでどこにも書いてない。
審）ガイドラインの図を見てください。歯周外科とSRPは同時に矢印が２本あるから混在可能です。でも歯周基本治療は矢印が一本だけだから一口腔単位です。
私）えっ、でも医学的には評価が違えば処置は異なるでしょ。
審）臨床では医学的な判断としてあり得ますが、ガイドラインでは認められません。ルールです。
審）検査した後で、再SCか再SRPのどちらかで算定してください。
私）どちらでも？ じゃSRPをやった後で再SCを算定していいの？ ガイドラインでは矢印書いてなくて不可となってるけど。
審）はい、行ってそして算定して大丈夫です！！ガイドラインより医学的な判断が優先されます！
私）ファ？！
まぁアレですね。審査機関とのやりとりとしては通常運転です。ハイ
そんなわけで、戦意喪失した私は無駄な抵抗はやめて、じゃ、基金としてはどうやればいいのと素直に聞いてみました。
今日はその結果の報告です。
では先ず今回のお話の発端を図にしてみました。
返戻になった算定パターンはこんな感じです。
パターン１
再SRPと再SCが同じステージ（検査と検査の間に期間）に発生してます。
話題になったガイドラインの図はこれです。
歯周基本治療の部分の流れが一つだから一口腔単位という説明。でもこれってガイドラインの本文見ても、一口腔単位なんて一言も書いてないんですよねぇ。
まぁ、それはこの際置いといて、基金が認めるパターンはこの２つのどちらか
パターン2-A
パターン2-B
同じステージでは、どちらか一方だけしか認めないというものです。
実際、この解釈の県がほとんどのようです。（件の先生は全国どこでもそうだと断言していましたが）でも、一部あるいは審査の先生の判断でブロックごとでも認める場合もあるようです。
このあたりは相変わらずダブルスタンダードというかグレーゾーンが広がってるというか、どうにもスッキリしないところですが、元々の文言が論理的じゃないからしょうがないんですよね。ほんと。
そして、ガイドラインを無視して基金が認めるのが次のパターン
再SRPの後で、再SCをしても良いというパターンです。
ガイドラインでは
というように歯周検査３をした後ではスケーリングに戻れません。
でも基金がOKというのですから、少なくとも東京都ではこの方法で請求できます。
東京ではOKということですが、当然にように、ダメって解釈している県も実は結構あるようです。
この場合、一度でもSRPを算定したら再SCはどの部位に対しても以後すべて算定不可となり、再SCはよくて返戻、通常は査定で対応ということになります。
これも一口腔単位だからというのが解釈の基本になってるからこうなるのはわかるけど...釈然としません。
パターン4
また、一口腔単位ということから、一部のブロックがSCだけで終わっていて他の部位が再SRPまで進んでしまった場合で、そのSCでけで終わっていた部分をSRPした場合ですが、この場合、次のパターンのように
パターン５
SRPの初回は算定できなくて、再SRPからの算定になるとのことで、SRPと再SRPが同一ステージでは出てこないということがここでも徹底されています。
でも、これは点数表の注意事項とその区分の留意事項に反しているんですよね。
注2 同一部位に2回以上同一の区分に係る歯周基本治療を行った場合、2回目以降
の費用は、所定点数(1については、注1の加算を含む。)の100分の50に相当す
る点数により算定する。
まぁ、これもルールですから、しょうがないです。ハァ...
でも実はこのパターン、ある県ではもっと過酷な対応をするところがありまして、
検査と検査の間に処置が無いと治癒したことになり、以後の一切のP関係の処置が不可能になる。
こんなパターンです。
パターン５
恐ろし過ぎます。
さらにこれには続きがあって、返戻が数年分経過したうえで、さらに一度に大量に行われるという...
完全にイジメです。
このような形式で審査されている県は、とにかく気をつけてください。
以上をまとめると、歯周基本治療を繰り返す場合は
- 同一ステージでは必ず同じ処置だけに統一する。
- SRPの後の検査が済んだあとは、すべて再SRPで算定する。
- SRPの後では、基本的に再SCは算定しない。
そしてこれが必勝パターン
このパターンでいく限り、返戻はないはずです。
でも同じパターンを多くの患者さんに繰り返していると傾向治療だって文句言われるんですよねぇ。困ったもんだ。
なお、このパターンはあくまでもレセプト上のお話で、カルテ上はもっと気をつけないといけない事があります。傾向治療と言わせないためにも、このパターンで大丈夫なカルテ記載というのがあります。
長くなりましたので、それはまたの機会ということでお楽しみに！
＊あっ、SRPとPCurは混在可能ですので、上記パターンのSRPはPCurと読み替えてもOKです。念のため
