2016年7月29日 (金)

同時に2つの病名の付け方と、ついでに切開のカルテの書き方

ユーザーの先生から、P急発の時、GAがないのでということで返戻があったケースで、「P急発」と「GA」を同時につける簡単な方法はないのでしょうかという質問受けました。

「P急発」病名だけで切開(消炎処置)が算定できるかどうかは、地域によって解釈が揺れていますので、どちらが正解とはいえません。今回は、2つの病名を同時に着ける方法と、ついでに切開の時のカルテ記載の注意ポイントをご紹介します。

 


 

では、早速、カルテメーカーでの入力方法を解説していきます。

最初のポイントは、通常の標準病名のプルダウンメニューからではなく「新規病名」で入力を開始するところです。

20160729_154350

ボタンを押すと新規入力ダイアログが開きます。

20160729_154411

次のポイントは、「P急発」を選んだ後で、「登録」ではなく「追加登録」ボタンを押すところです。

このボタンの場合、病名がない同じ画面に変わりますので、そのまま追加の病名をいれます。

「歯肉膿瘍(GA)」を選んで、今度はいつもと同じ「登録」ボタンを押します。

20160729_154428

すると、

20160729_154435

このように、2つの病名が新規に登録されて、なおかつ、両方が同時に選択された状態になります。「入力」ボタン、あるいは「セット入力」タブで入力画面に変えます。

もちろん、前の新規病名画面で「登録」でなく「入力へ」ボタンを押せば、この画面をパスして2つの新規病名が選択された状態で入力画面に変わります。

20160729_154520

「切開」のセット画面ですが、このように病名欄が「P急発、歯肉膿瘍」となって2つの病名が同時に選択されています。

20160729_154542

入力が終わった画面です。ちょっと見にくいですが、プロブレム欄には2つの病名が表示されます。レセプトにすると、

20160729_155501

はい、このように2つの病名が併記されて病名欄に載ってきます。

 

 

 

さて、今入力したカルテですが、残念ながらこのままでは新規指導等では切開が査定されてしまいます。

それでは、そうならないためのポイントをチェックしましょう。

20160729_155406_2

チェックポイント①

P急発の経過や症状を必ず記載します。
このように、SOAP形式で記載すると、よりわかりやすいカルテになります。

 

チェックポイント②

切開の場合、切開の位置や長さ等を必ず記載します。図でもOKです。また切開した時の排膿や出血の状況も記載します。

この2つのポイントは、切開(消炎手術)の算定要件となっていますので、この記載がない場合は切開は必ず査定されてしまいます。

〔留意事項〕
本区分の算定に当たっては手術部位、症状及び手術内容の要点を診療録に記載する。

 

チェックポイント③

これは必須ではないですが、POMR(問題志向型診療録)としてカルテを整備する場合は、患者さんに説明した内容もカルテに記載します。

以上、切開の時のカルテのチェックポイントでした。

 


 

 

歯科電子カルテシステム・カルテメーカーは月額15,000円
MacとWinの両方で利用可能、介護保険対応にも対応してます。

カルテメーカーの詳細はカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。

 

 

 

| | コメント (0) | トラックバック (0)

2016年7月 8日 (金)

Brの支台形成を別々に行う場合の入力方法

ユーザーの先生からのご質問で、上(3)(2)1|1(2)(3)Brで日を異にして支台歯形成した場合の入力方法を教えて欲しいというのがありました。

1日で形成印象までする場合は単純にBrの形成セット、印象セットを使えばよいのですが、 左上(2)(3)を先に形成して次の日に残りと全体の印象を行う場合、ちょっとしたテクニックを使うことで簡単に入力できます。ではその方法を解説していきましょう。

では、支台歯の1本は先行して根治をしていて、残りはCの状態でBrを作成していく状況とします。

現在のカルテは

20160708_205609

こうなっています。左上2番の根治が終了した状態です。

次回からBrの形成をする予定です。

次回の入力をはじめます。通常通り「来院」ボタンで入力を開始します。

病名は、残りの支台歯は「C2」とします。

20160708_211717

続けてBrの病名をいれます。

20160708_211744_2

入力後、以前からあるPer、そして今回いれたC2とBr病名の3つを選びます。同時に複数の病名を選ぶには、コマンド(Ctrl)キーを押したままリストをクリックします。

20160708_211802

この状態で、「セット入力」のタブを押してセット入力画面にします。

補診」を入力するため、「再診時標準」セットを選び、「補診」を入力します。

20160708_211826

左上の2番にファイバーコアをいれます。

この場合は、左上2番Perの病名だけを選んで入力していきます。

20160708_211921

 

 

さて、ここからが今日のメインです。

 

この日は、このコアを築造した歯を含めて左上の2、3番の形成をしました。この場合、病名を個々に選ぶのではなく、部位を先に指定します。

このように

20160708_211948

部位だけを指定した状態で、「セット入力」のタブを押します。

するとこのような病名選択ダイアログが表示されます。

20160708_212005

左上2、3番に関連する病名がすべて選ばれた状態になっています。P病名はBrの作成には必要ありませんので、下のリストの「P1」病名をクリックします。

20160708_212013

するとこのように「P1」病名は対象からはずされます。「OK」を押して入力を継続します。

セット入力画面になりますので「Br形成」セットを選びます。

20160708_212039

このように左上2、3番の形成が選択された状態になります。

左上3番が失活歯の場合、選択されている生PZをクリックすると

20160708_212056

このように失PZに変わります。「OK」ボタンでカルテの記入します。

20160708_212312

次の日に反対側の形成と全体の印象となります。

また「来院」ボタンからはじめます。

反対側も同じですね。今度は右上の2、3番を指定した状態で

20160708_212134

セット入力」すると同じような病名選択ダイアログがでるので同じようにP病名をクリックして外します。

20160708_212146

で、「OK」ボタンでセット入力画面に変わります。

20160708_212206

今度は生PZなので「浸麻」を算定します。

形成が終わったので印象バイトです。今の状態は右上2、3番だけが選ばれている状態なので今度はBr全体を指定します。

部位を変えますので、右下の「登録 他へ」ボタンを押します。

20160708_221609_2

今度はBr全体の病名ですので、通常通り、Br病名と他の支台歯の病名をコマンド(Ctrl)キーを押しながらクリックして複数の病名を選択します。

20160708_212238

セット入力画面に切り替えて、「Br印象」セットを選びます。

20160708_212253

登録」ボタンでカルテに入力します。

20160708_212330

はい、このようにBrの印象まで入力されました。

次のBrの装着は、通常通りです。「来院」ボタンをいれ、先程と同じように病名を選び

20160708_212356

セット入力画面に切り替えて「Br装着」セットを選びます。

20160708_212408

カルテの登録して

20160708_212419

完了です。

 

 

今回の大事な点は部位だけを選んだ状態で、後で病名を選択していく方法です。全体を選んでセットの部位指定で部位を絞る方法もありますが、Brの形成の場合、上記の方法が簡単で効率的です。

お試しください。

 

 

カルテメーカーについてはカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。
 
 
 
 

| | コメント (0) | トラックバック (0)

2016年6月 9日 (木)

歯周初期治療の算定方法の必勝パターン(再SRP、再SCの算定法を攻略する!!)

久しぶりにレセプトの内容に係る返戻、返戻理由は

「SRP再治療とSC再治療の算定について」

再SRPと再SCが同一ステージで算定されているからダメっていう理由です。
ブロックごとに検査の評価が異なるのだから混在してても問題はないのではないかと思い基金に電話してみました。たまたま審査の先生がいらしゃったようで直接お話をすることに

私)ブロックが違うからOKでしょ
審)一口腔単位だから、混在はありえません。再SRPか再SCのどちらか一方だけです。やったとしても算定できません。
私)一口腔単位だなんでどこにも書いてない。
審)ガイドラインの図を見てください。歯周外科とSRPは同時に矢印が2本あるから混在可能です。でも歯周基本治療は矢印が一本だけだから一口腔単位です。
私)えっ、でも医学的には評価が違えば処置は異なるでしょ。
審)臨床では医学的な判断としてあり得ますが、ガイドラインでは認められません。ルールです。
審)検査した後で、再SCか再SRPのどちらかで算定してください。
私)どちらでも? じゃSRPをやった後で再SCを算定していいの? ガイドラインでは矢印書いてなくて不可となってるけど。
審)はい、行ってそして算定して大丈夫です!!ガイドラインより医学的な判断が優先されます!
私)ファ?!

 

まぁアレですね。審査機関とのやりとりとしては通常運転です。ハイ

そんなわけで、戦意喪失した私は無駄な抵抗はやめて、じゃ、基金としてはどうやればいいのと素直に聞いてみました。

今日はその結果の報告です。

 

 

では先ず今回のお話の発端を図にしてみました。

返戻になった算定パターンはこんな感じです。

パターン1

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

再SRPと再SCが同じステージ(検査と検査の間に期間)に発生してます。

話題になったガイドラインの図はこれです。

20160609_215004_2

歯周基本治療の部分の流れが一つだから一口腔単位という説明。でもこれってガイドラインの本文見ても、一口腔単位なんて一言も書いてないんですよねぇ。

まぁ、それはこの際置いといて、基金が認めるパターンはこの2つのどちらか

パターン2-A

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

パターン2-B

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

同じステージでは、どちらか一方だけしか認めないというものです。

実際、この解釈の県がほとんどのようです。(件の先生は全国どこでもそうだと断言していましたが)でも、一部あるいは審査の先生の判断でブロックごとでも認める場合もあるようです。

このあたりは相変わらずダブルスタンダードというかグレーゾーンが広がってるというか、どうにもスッキリしないところですが、元々の文言が論理的じゃないからしょうがないんですよね。ほんと。

 

そして、ガイドラインを無視して基金が認めるのが次のパターン

パターン3

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP
歯周検査
再SC 再SC 再SC

再SRPの後で、再SCをしても良いというパターンです。

ガイドラインでは

20160609_215919

というように歯周検査3をした後ではスケーリングに戻れません。

でも基金がOKというのですから、少なくとも東京都ではこの方法で請求できます。

 

 

東京ではOKということですが、当然にように、ダメって解釈している県も実は結構あるようです。

この場合、一度でもSRPを算定したら再SCはどの部位に対しても以後すべて算定不可となり、再SCはよくて返戻、通常は査定で対応ということになります。

これも一口腔単位だからというのが解釈の基本になってるからこうなるのはわかるけど...釈然としません。

パターン4

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SC 再SC

 

 

また、一口腔単位ということから、一部のブロックがSCだけで終わっていて他の部位が再SRPまで進んでしまった場合で、そのSCでけで終わっていた部分をSRPした場合ですが、この場合、次のパターンのように

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP SRP 再SRP

SRPの初回は算定できなくて、再SRPからの算定になるとのことで、SRPと再SRPが同一ステージでは出てこないということがここでも徹底されています。

でも、これは点数表の注意事項とその区分の留意事項に反しているんですよね。

 

注2 同一部位に2回以上同一の区分に係る歯周基本治療を行った場合、2回目以降 の費用は、所定点数(1については、注1の加算を含む。)の100分の50に相当す る点数により算定する。

まぁ、これもルールですから、しょうがないです。ハァ...

 

 

でも実はこのパターン、ある県ではもっと過酷な対応をするところがありまして、

検査と検査の間に処置が無いと治癒したことになり、以後の一切のP関係の処置が不可能になる。

こんなパターンです。

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 治癒 治癒
歯周検査
再SRP 再SRP 再SRP

恐ろし過ぎます。

さらにこれには続きがあって、返戻が数年分経過したうえで、さらに一度に大量に行われるという...

完全にイジメです。

このような形式で審査されている県は、とにかく気をつけてください。

 

以上をまとめると、歯周基本治療を繰り返す場合は

  • 同一ステージでは必ず同じ処置だけに統一する。
  • SRPの後の検査が済んだあとは、すべて再SRPで算定する。
  • SRPの後では、基本的に再SCは算定しない。

そしてこれが必勝パターン

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP SRP
歯周検査
再SRP 再SRP
歯周検査
再SRP 再SRP

 このパターンでいく限り、返戻はないはずです。

でも同じパターンを多くの患者さんに繰り返していると傾向治療だって文句言われるんですよねぇ。困ったもんだ。

なお、このパターンはあくまでもレセプト上のお話で、カルテ上はもっと気をつけないといけない事があります。傾向治療と言わせないためにも、このパターンで大丈夫なカルテ記載というのがあります。

長くなりましたので、それはまたの機会ということでお楽しみに!

 

*あっ、SRPとPCurは混在可能ですので、上記パターンのSRPはPCurと読み替えてもOKです。念のため

 

 

カルテメーカーについてはカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。

 

 

 

 

| | コメント (3) | トラックバック (0)

2016年6月 3日 (金)

歯が自然脱落した場合の入力方法(P病名の部位の変更)

ユーザーの先生から

「歯が自然脱落した場合のP病名の部位の変更はどうしたらよいのでしょう?」

という質問がありました。

このような場合、カルテメーカーをレセコンとして利用している(カルテの作成には利用していない)場合は、特に部位の変更は必要ありません。

例えば、

20160603_112815

初診時にこのような病名で治療中の場合で自然脱落があるケースです。

自然脱落する前の月(5月診療分)のレセプトは

20160603_143857

こんな病名となります。

6月になって左上の7番が脱落した場合、

7番をP病名で選択してコメント入力から摘要の「自然脱落」を入力します。

20160603_144048

摘要を入力したカルテはこうなります。

20160603_154958

この摘要をいれると、摘要欄に「自然脱落」と表示されると同時に抜歯と同じように残存歯の状態が変化します。

 

 

6月のレセプトでは、病名はこうなって

20160603_144143

摘要に

20160603_144201

と表示されます。

病名には左上7番がそのまま表示されていますが、これは脱落した時点ではPの対象であるからです。

このまま病名を変更しないままでも翌月(7月診療分)では7番がなくなります。

20160603_144252

このように自動的に欠損状態が反映されてレセプト上はP病名の部位が自動的に変更されます。

 

 

これはこれで便利なのですがカルテ上はP病名に変化がないので、指導等に対してはあまり良くありません。

では指導にも耐えるようなカルテの場合の入力方法です。

 

6月の頭の状態で病名がこのような場合

20160603_152731

脱落した歯のP病名は脱落がわかった時点で終了となります。終了という転帰はないので「治癒」と登録したいところです。それにはまず、その歯だけを元の病名の部位から独立させないといけません。
左上7番が脱落したので3行名の病名P2を修正します。

登録済みのP病名から1歯だけ独立させるには「病名分離」を使います。

病名画面に切り替えて、分離する元の病名P2を選択した状態で、「病名編集」メニューから「病名分離」を選び実行します。

20160603_152847

するとこんなダイアログが開きますので

20160603_152903

左上7番を選んで「OK」ボタンを押します。

20160603_152938

こうなってP2が2つに分かれました。

左上7番を選択して処置を入力していきます。

20160603_153000

まずはSOAPの入力

20160603_153542

続けて、先程と同じように摘要の入力

20160603_153606

そして、続けて施した処置の入力

20160603_153628

で、保存するとカルテは

20160603_153656

そして7番は治癒にしたいので、病名一覧からP2を治癒にします。

20160603_153729

情報パネルを使っているのでしたら「プロブロレム」のパネルで、P2を選択状態にして「治癒」ボタンを押すことでも治癒にできます。

20160603_153716

で、こうなります。

20160603_153810

カルテの病名を印字すると

 

Img_20160603_0002_2

元のP2は線で見え消しになって、修正後のP2が追加されます。

 

 これでカルテとしても完璧です。

 

 

カルテメーカーについてはカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。
 
 
 

| | コメント (0) | トラックバック (0)

2016年5月30日 (月)

補診の書き方と義歯の入力方法

レセコンで義歯の入力をするのは結構面倒な場合が多いですが、カルテメーカーでは「補綴時診断料(補診)」をちゃんと入力すると劇的に簡単になります。

 
入力方法を解説する前にちょっと「補診」のおさらいから。
 
「補診」は欠損補綴物を設計し、それを患者さんに説明する行為に対して算定するものです。以前は1回限りの算定で、何個補綴物を作成しても複数回は算定できないという、算定の主旨とはかけ離れた物でしたが、28年度の改定で、装置ごと処置行為(新製、増歯、リベース)ごとになり、主旨と実体が一致するようになりました。
 
このような形が残らない行為に対してはカルテ記載が算定の要件になります。「補診」の算定要件は

(5) 補綴時診断料の算定に当たっては、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物 の名称及び設計等についての要点を診療録に記載する。
(6) 補綴時診断料を算定した場合は、補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の 補綴物について、義歯、ブリッジ等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供 を行う。

となっていますので、カルテ記載で必要な項目は
  • 制作予定部位
  • 欠損部の状態
  • 補綴物の名称と設計
  • 患者さんに情報提供をしたという記録
となります。個別指導の時はこのような算定に必要なカルテ記載は非常にうるさく指摘されますので、もれなく記載するようにしましょう。
 
 
では、カルテメーカーでの入力方法をみていきましょう。
 
 
MT病名を付けて義歯印象の処置セットを選ぶと「補診」がありますので、これをカルテに入力します。

20160530_154617

「補綴時診断料」をダブルクリックして開くと

20160530_154637

こんな画面が開きます。
これは義歯の設計画面です。
左のリストにある項目を右の歯式の部分にドラッグ&ドロップして設計します。
 
パーツをどんどんドラッグ&ドロップすると

20160530_154740

こんな感じに設計が終わります。

上のタブで「義歯」を選んでページを切り替えてより詳細な各パーツの材質等を入力していきます。

切り替えた直後は

20160530_154754

こうなってます。

材質等は、設定する項目を選んで、下のドロップダウンメニューから金属や材質を選びます。

また、算定要件の「欠損部の状態」や「患者さんに説明した旨」は「義歯関連備考欄」に記入します。

また、右上の「カルテ記載」は「文章」を選んで、この設計がカルテに記載されるようにします。

最終的にはこんな感じになります。

20160530_165913

これでOKを押してカルテに入力すると

20160530_165850

カルテに「補診」の算定に必要な項目が記載されます。

 

カルテメーカーの真骨頂はこれから

 

20160530_155149

その後、義歯の印象、バイトを入力し、いよいよ義歯のセットです。

通常通り「来院」ボタンを押して再診日を入れていきます。

MT病名を選択肢、「部分床義歯装着」セットを選ぶと

20160530_155231

ほらこの通り、「補診」で設計した内容がそのままセットの選択状態に反映されますので、このまま「登録」ボタンを押すだけでカルテに義歯の装着が入力されます。

20160530_155257

簡単でしょ?
 
これなら治療後にすぐに会計に移ることができます。
技工指示書をカルテメーカーで発行している場合も、この「補診」の内容が自動的に技工指示書に反映されますので、その点でも効率的な運用ができます。
 
ぜひお試し下さい。
 
 
カルテメーカーについてはカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。
 
 

| | コメント (0) | トラックバック (0)