2016年12月14日 (水)

補綴物の金パラ量と代金を計算してみました。平成28年度改定分

技工伝票みると、いつも金パラ代が高いなぁなんて思ってしまうのですが、じゃ、具体的にどのくらい高いのかというと、なかなか答えられないものです。

普通の歯科点数表の補綴物の点数は、技術料材料料(金属代)が合算された点数で表示されていますので、金属代として何点(何円)なのかはご存知ないかと思います。

青本を隅々まで読むと掲載はされているのですが、そこまで調べないですよねぇ普通。

 

そんなわけで、金パラ代をまとめてみました。

以下の表で材料料の欄が保険での金パラ代です。点数表示になってますので、実際の価格はその10倍です。

また鋳造用金銀パラジウム合金の平成28年10月の価格はグラム当たり、1,206円ですので、それを元に金パラ使用量をグラム単位で計算しています。

金属量は比較的多めな量(多分スプルーや研磨によるロスを含んでます。)に設定されていますので、もし、これを超えるような量を使ってるとしたら、納品されたものをちゃんと計量してチェックするか、支台歯形成を見直す必要があるかと思います。

                                                                                                                                       
技術料 材料料 金属量(g)
インレー前小 単 190 99 0.82
インレー前小 複 284 196 1.63
インレー大 単 190 145 1.20
インレー大 複 284 268 2.22
前歯3/4 370 242 2.01
小臼歯4/5 310 242 2.01
大臼歯4/5 310 337 2.79
前歯前装冠 1174 378 3.13
小臼歯前装冠 1174 378 3.13
小臼歯FMC 454 304 2.52
大臼歯FMC 454 425 3.52
前歯前装ポンティック 1180 294 2.44
鋳造ポンティック小臼歯 434 368 3.05
鋳造ポンティック大臼歯 434 489 4.05
金属裏装ポンティック前歯 754 199 1.65
金属裏装ポンティック小臼歯 754 250 2.07

 
 
ちなみに、技術料の7割が技工料金という通知がありますので、それを元にした各補綴物ごとの想定される技工料金(円単位)は以下の通りです。参考まで。
                                       
技工料
インレー 単 1330
インレー 複 1990
前歯3/4 2590
4/5冠 2170
前歯前装冠 8220
FMC 3180
前歯前装ポンティック 8260
鋳造ポンティック 3040
金属裏装ポンティック 5280

 
 

 


 

 

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2016年12月 9日 (金)

リコールでの注意点、実はこんな事もあります

前回の記事のコメントに葉書や電話で患者さんを呼んだ場合は査定されるとありましたが、このようなケースは実際にあるようです。

ということで、リコールする時の注意点を調べてまとめてみました。

 

 

連絡して来院した場合は初診にならない

コメントのケースです。コメント主さんがおっしゃられるように葉書や電話で患者さんを呼んだ場合は、診療が継続しているとみなされますので初診ではなく再診からになります。このためPの治療も前回からの継続になります。

継続ですので、SCやSRPが半分になったり、TFixや外科がまるまる査定されるなんていう事態にもなります。

リコールカードなんて普通に出していますよねぇ。でも厳密にはアウトなんです。

私も全部の患者さんを毎月リコールしているわけではないので出していますが、今のところ査定の経験はありません。ただ、一部の保険者は患者さんに直接、連絡の有無を確認しているケースもあるらしく査定の可能性は確かにあるようです。

個別指導の場では、いろいろ聞かれるようです。安易に回答してしまうとえらいことになりますので、頭の片隅にいれとくとよいでしょう。

 

 

アポイントを取ってると初診にならない

これも連絡した場合と同じです。

たとえ数ヶ月後という長期のアポイントでも、予約を入れている時点で治療が継続しているとみなされます。

 

 

主訴に注意

リコールで来院した時に、つい主訴に「検診希望」なんて書いちゃう時があるかと思いますが、アウトです。

「検診」は保険診療の対象ではありませんので、主訴に「検診希望」と書いた場合は再診どころか自費になってしまいます。

保険診療をするのであれば、主訴は疾病に関する患者さんの訴えを記載しましょう。

 

 

 

実日数1日では歯管が認められない

実日数が1日だと、歯管が査定される可能性があります。スケーリングを2回に分けるとか、1日で全額スケーリングで終了した場合でも必ず1、2週間後に検査をするとかして1日だけで治療を完了しないようにしましょう。

また歯管をとった以上、スケーリング後の検査は必須です。歯管は計画的な治療を算定要件にしていますので治療後は必ず評価をして治療の結果を判断しないといけません。

 

 

 

 □P病名をつけると初診にできない

P病名は慢性疾患なので、3ヶ月程度のリコール期間では初診にできないという見解の審査機関も結構あります。(というか、徐々に主流になってます。)

じゃ、どのくらいで初診か?というと明確な答えは残念ながらありません。ですが、保険診療では「半年」でとりあえず再治療できるというのが普通ですので、まぁ、半年空けば問題ないかと個人的には思ってます。

どうしても3、4ヶ月で初診をおこしたいのであれば、P病名でなくG病名でスケーリング等の処置をするほうがスマートです。

なお、G病名ではSRPをできないという取り扱いをしているところもありますので、ご注意ください。

 

 

 

自費PMTC後の保険診療

自費のPMTCをしていて、保険診療に切り替える際も注意が必要です。同月中に保険診療を開始する場合は、初診ではなく再診となります。

ただ、月が変わればOKかというと、そうでもないようで1ヶ月以内はダメとか3ヶ月はダメとかいろいろ事例はあるようです。あるケースではPMTCを自費の歯周治療とみなして、その後の保険診療のP関係の治療がすべて否認された事例があると聞いたことがあります。伝聞なので本当かどうかはわかりませんが。

自費から保険診療への切り替えの場合、PMTCに限らず、初診がとれない場合がありますので注意が必要です。

 

 

以上、リコールをする上での注意点でした。参考まで。

 


 

 

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2016年12月 5日 (月)

毎月リコールする場合の算定方法と点数比較、高点数はこれだ!!

前回のこの記事、「シンプルだけど必ず結果がでるリコール方法!! 」で毎月リコールする方法を紹介しました。

では、毎月リコールする場合、どのような算定方法があり、また具体的な点数はどうなのかをみていきましょう。

 

 

3ヶ月、6ヶ月でリコールする場合

比較として、3ヶ月あるいは半年でリコールする場合です。

リコールでは口腔内のチェックとスケーリングを実施するとします。

保険診療ですので、1日では完了できません。最低でも2日が必要ですので、このような感じになります。

20161204_180702

この場合、1回のリコールでの点数は1024点です。追加で衛生士指導等が算定できますが 、それは比較のため外してあります。

 

 

再SRP(PCur)で算定する

毎月リコールする場合のもっとも基本的な方法は、再SRPを繰り返すことです。

この方法は、基金でも正式に認められている方法でもあります。

審査情報提供事例 24歯周基本治療

取り扱い

 原則として、一連の歯周病治療終了後、一時的に病状が安定した状態にある患者に対し、再度のSRPを繰り返し一定間隔で行うことを認める。

具体的には、こんな感じになります。

20161204_181721

基本検査を毎月算定しても保険ルール的にはOKなのですが、検査は日付で1ヶ月開かないと50/100算定になりますので、毎月算定するとこれより低い点数になることがあります。

1回で算定できる再SRPの本数には制限はないのですが、先ほどの審査情報提供事例では

留意事項

 同一歯に対し、短期間で繰り返し実施される場合や連月にわたり全歯に実施される場合などについては、事例ごとに判断する必要があると思われる。

となっていますので、一度に全顎をSRPすると返戻や査定の対象となります。

この例では、月に7本のSRPを実施していますが、この場合、3ヶ月で1644点で、年で平均すると3ヶ月で1578点となり、月にほぼ500点となります。

実際のSRPの本数や部位は検査の結果に依存します。SRPの適応はガイドラインでは3mm以上のポケットとなっていますので、検査時の結果をふまえて計画を策定しそれを毎月実施するようにします。

カルテメーカーではP経過パレットで検査値と実施したSRPをチェックできます。

20161204_185526

この方法でのカルテ記載で注意する点は検査時の所見と計画の記載です。簡単でもいいので、ちゃんと書いておかないと指導等では全てのSRPを認められなくなる可能性があります。

20161204_194925

 

 

SPTで算定する

4mm以上のポケットが存在する場合は、SPTで算定することも可能です。

SPT自体の算定は3ヶ月に1度ですので、SPT算定月以外は歯管だけの算定となります。

20161205_01052

この場合、3ヶ月で1286点となります。検査を基本検査にした場合は1086点になります。

点数的にはSPTで算定する場合と、3ヶ月ごとに普通にリコールする場合とほとんど変わりはありません。その割に毎月同じような処置をしているのに3ヶ月一度だけ高点数になるので、実施前に点数的な変動を説明しておかないと患者さんの不信感を招きやすいので注意が必要です。

でもSPTは、歯周外科を実施した後であれば、毎月算定できます。この場合、上記の例の一月目の906点を繰り返すことになります。この場合3ヶ月で2718点となります。

検査に関しては、必要に応じて行うとなっていますので、毎月実施しなくとも良いので906点と506点の月がでてくるような算定も可能です。一月おきに算定した場合、3ヶ月で平均して2118点となります。

個人的な感触としては、SPTでの算定は制約が大きいのと自由度が少ないのであまりお勧めできません。

ただし、ガイドライン的には、歯周外科を実施した後の歯周検査の後は再SRPはできない取り扱いになっていますので、それを厳密に守ってる県ではSPTしか選択肢がない場合もありますので、注意が必要です。

 

 

まとめ

1、3ヶ月ごとのリコール  1回につき1024点

2、再SRPで算定 3ヶ月で1578点(毎月7本SRPの場合)

3、SPT外科なし 3ヶ月で1286点

4、SPT外科後 3ヶ月で2718点(検査を減らした場合、2118点)

毎月リコールする場合の点数は上記のような感じになります。これ以外の点数としては衛生士指導や義歯指導等を毎月算定可能です。

衛生士指導を算定する場合は、時間に十分に注意しましょう。指導の時間が15分以上と決められていますし、実施時刻も残りますので、指導をしてかつ処置をする時間を考慮して算定しないと指導等の場面で困ることがおきます。時間的にタイトな場合はあえて算定しない工夫も必要です。

 


 

 

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2016年11月25日 (金)

シンプルだけど必ず結果がでるリコール方法!!

リコールってどのくらいの間隔で行ってますか?

3ヶ月、4ヶ月、半年というのが一般的でしょう。

では、そのリコールの月に、ちゃんと患者さんが来院していますか?あるいは、リコールハガキを出した時にちゃんと患者さんがきていますか?

あまり芳しくないなぁと感じていませんか?

3ヶ月後にリコールと言っても、半年ぐらいしてきたり、結局痛くなってからきたりという場合が多いのではないでしょうか?

でも、リコールには来ないけど、痛くなると来るのですから医院が嫌になったからというわけではないんですよね。多くの場合、リコールに来ないのは単に忘れてたり面倒に思うからというごくごく単純な理由です。

リコール率を上げることが、患者さんにとっては口腔機能の維持に大きく役に立つし、医院の経営を安定させることはわかっていてもなかなか思うように上がらないのも、また事実です。

ネットをちょっと検索すると、リコール率を向上させるための効果的なホームページの作成方法とか、リコールハガキの工夫とかいろいろとありますが、どれも効果があるようには思えません。

ということで、効果的なリコール方法をここで伝授しましょう。それもすぐに実行できることです。

それは、

 

リコールは月に1回にする!!

 

リコールを毎月ってことは、自費のPMTCを勧めるってこと?

と早合点する方もいるかと思いますが、口腔ケアだけに月に5千円とかを継続してだしていただける患者さんはごく限られています。そもそも、保険医療では「予防」はカバーしないということを本当に理解している方は稀で、なんで同じ医院にきて治療と同じことをしているのに自費なのかと疑問に思う方が圧倒的に多いものです。

でも「予防」には保険診療が適用されないけど「治療」なら保険で対応できます。そして、保険診療の範囲で(採算をとりつつ)毎月患者さんを来院させることは十分に可能です。ただしP病名がついている場合に限りますが、成人で歯科を受診される患者さんであれば程度の差はあれ歯周病に罹患していますので、十分に対応可能と考えていいでしょう。

 

歯周病は慢性疾患

歯周病は慢性疾患で生活習慣病でもあります。生活習慣病といえば糖尿病、高血圧などが代表的です。これらの病気は一度発症すると通常、主治医のところに定期的に通って検査と投薬を一生涯続けることになります。

歯周病も骨や歯肉のレベルが完全に元の状態に戻ったり、セルフケアだけで進行を完全に止めることはできません。ならば糖尿病や高血圧と同じように一生涯治療を継続する疾患として扱っても何の問題もありません。むしろそれこそが歯周病だけでなく口腔機能を維持するのに必要なアプローチだといえます。

毎月リコールする場合は、この歯周病の治療を「治癒」としないで継続した状態のままにします。再初診をおこすことなく、ずーっと再診のままで治療を継続するようにするのです。

大層なことを言った割にやることはシンプルですし、実践されている医院も多いかと思います。もし、まだ試したことがないのであれば以下の記事を読んでぜひやってみてくださいね。

 

初診がおきないことへの不安

でも、歯科の場合、初診がおきないことへの漠然とした不安があります。

1、初診にしないと治療に様々な制限がでる。
2、初診があると、過去の治療の記録がリセットされるよう気がする。
3、初診の点数が高くてそれがないのが惜しい、あるいは初診にしないと点数が低い。

1は以前は確かにいろいろと制限がありましたが、現在の制度では初診がないからといって治療に制限があるわけではありません、初診の有無に関わらず歯冠補綴は2年、他の治療は半年程度で再治療が可能です。

2も幻想です。電子レセプトでは初診の有無の関わらず常に過去のレセプトが縦覧されています。決してリセットされるわけではありません。逆にP病名がついていて3ヶ月ごとに毎回初診を算定していると返戻の対象となります。

3も確かに初診は再診の5倍ですし、歯周関係は1/2の点数になりますので、一見点数が低くなるようになりますが、来院する頻度やそれ以外のメリットを考えると再診で継続したほうが結果として点数は高くなります。

 

リコールを習慣化する

物事を継続して続けるには習慣化ということが必要です。3ヶ月や半年に1回という行事は間隔があきすぎていて習慣にはなりにくいです。でもこれが毎月だとぎりぎり習慣として定着が可能です。毎月美容室に行くとか病院で薬をもらうとかと同じような感覚ですね。

特に高齢者の場合、内科や整形外科、あるいはデイケアなど定期的に行ってるうちの一つとして歯科に来てもらうことで習慣化してもらうことがとても容易です。3ヶ月に一度だと忘れてしまう場合でも毎月となると忘れずに継続して通っていただけます。

また、毎月リコールするわけですから、リコールは通常のアポイントと同じです。3ヶ月後の予約は難しいですが1ヶ月後の予約なら普通に決めることができます。普通の予約でOKですのでリコールハガキを出す必要もありません。

 

リコールを何で算定するのか

基本的には歯周病の治療を継続しているので「再SRP」で算定することとなります。

  • 毎回の指導は「歯管」と「衛生士指導」
  • 検査は「歯周検査(基本あるいは精密)」
  • 超音波スケーラーでのポケット内の洗浄は「P基処」
  • PMTCは「機械的歯面清掃」
  • 炎症部分のSC、SRPは「再SRP」

これらを個々の処置で算定するか、「SPT」でまとめて算定します。

再SRPで請求するとしても、やはりそこは保険診療ですから守るべきルールがあります。注意する部分の解説や、算定するにあたってカルテメーカーを使うことで便利になる点など、具体的な点数や算定方法の解説は後ほどブログにまとめます。

 

リコールで大切なこと

毎月のリコールは、増患のためのアプローチとしてとても効果的です。患者数が増える、点数も増えるという目に見える成果は大事ですが、それよりも大切なことがあると思うようになってます。

その一つは「お話し」です。毎回毎回同じ刷掃指導ばかりでは間違いなく飽きられてしまいます。ですので、それ以外のお話しをすることを心がけます。歯科のニュース的な話題でもいいですし、自費治療の話しを織り込んだりすることも効果的です。すぐには効果はでないですが、ここで蒔いた種は数年後に必ず咲きます。ホームページに綺麗な自費の写真と解説を書くより遥かに効果的です。

そして何より大事なのは、なんとなく相性が合わないような患者さんは必ず途中で脱落していきますので、脱落せずに1年に12回も続けて通ってきてる患者さんとは相性も良くストレスがない治療が行えるということです。

健康的な歯科医師ライフを続けるにはこれが一番大切なことです。


 

 

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2016年8月12日 (金)

訪問口腔リハを積極的にやってみよう!

正式名称は「在宅患者訪問口腔リハビリテーション」、今年新設された処置ですが、摂取機能障害に対する処置ということで、あまり真剣に対応していなかったのですが、ユーザーの先生からいろいろと要望があがってきたため勉強してみました。

パッと見、目立つのはその高点数です。1回550点、月4回まで算定可能、これだけで月2200点という点数です。包括された処置や検査を合算しても月1700点程度ですのでとても高い点数が設定されています。訪問診療と合わせると、6000点近くになります。

こういった高点数の処置は大抵ハードルが高いのですが、結論から言って、それほどハードルは高くないです。

脳出血、脳梗塞等で麻痺があり、食事がしにくいという症状があれば、迷うことなく実施すべき処置です。


 

目的

口腔疾患及び摂食機能障害を有するものに対して、口腔機能の回復及び口腔疾患の重症化予防

対象(条件)

  • イ 発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳血管疾患等による後遺症により摂食機能に障害があるもの
  • ロ 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影によって他覚的に嚥下機能の低下が確認できるも のであって、医学的に摂食機能療法の有効性が期待できるもの

ということですが、「発達遅滞、顎切除及び舌切除」とか「内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影」とあるとハードルが高くて算定できそうもないと思うのですが、「脳血管疾患等による後遺症により摂食機能に障害があるもの」というのは、割と一般的な訪問診療の対象患者さんですので、ケースとしては珍しくないといえます。

 

検査・治療計画策定

算定にあたっては、まず治療計画書の作成が必要です。計画書作成には以下の項目を診査して記入します。

  • 全身の状態(基礎疾患の有無、服薬状況、肺炎 の既往等)
  • 口腔内の状態(口腔衛生の状況、口腔粘膜の状態、口腔乾燥の有無、歯科疾患の状況、有床義歯の状況、咬合状態等)
  • 口腔機能(咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及 び構音の状況、食形態等)等の評価
  • 歯周病検査(無歯顎者を除く。)

歯周病検査は有歯顎の場合、算定要件になってますので、算定直前に検査するようにしましょう。ただしポケットの検査が困難な場合は、視診等だけでも良いですが、その場合、記載要領にはないですが摘要欄記載をしといた方がスムーズな感じがします。

口腔機能の検査は、視診等でもいいですが、算定要件に

管理計画に基づいて、定期的な口腔機能評価(摂食機能評価を含む)をもとに、その効果判定を行う必要がある

とありますので、オーラルディアドコキネシス、グルコース測定などの客観的なデータを取得できる検査を実施したほうがよいでしょう。

 

 

実施

では、どんな処置をするのでしょうか。それには包括された処置を列記すると見えてきます。

  • D002 歯周病検査
  • D002-5 歯周病部分的再評価検査
  • I011 歯周基本治療
  • I011 -2 歯周病安定期治療(I)
  • I011-2-2 歯周病安 定期治療(II)
  • I011-3 歯周基本治療処置
  • I030 機械的歯面清掃処置
  • H001 摂食機能療法

  • B000-4 歯科疾患管理料
  • B002 歯科特定 疾患療養管理料
  • C001-3 歯科疾患在宅療養管理料

  • B000-6 周術期口腔機能管理料(I)
  • B000-7 周術期口腔機能管理料(II)
  • B000-8 周術期口腔機能管理料(III)

概ね、指導+SPT+摂食機能療法をまとめて処置するということですね。

訪問が必要な半身麻痺等の患者さんの口腔内は、正直なところ悲惨な状態になってる場合が多いです。多量の食物残渣、う蝕の多発、歯周病の悪化、咬合の崩壊と、口腔機能がほとんど失われているのが普通だったりします。

このような包括的な処置が導入されたのは、このような崩壊した口腔を持つ患者さんのケアが目的なのは明確です。従来のSPTの区分などは、診療室に通えるレベルでは通用しますが、このような状態の口腔内では、スケーリングどころか、まずは多量の食物残渣を取り除くだけでかなりの時間を要してしまうこともありますから、このように処置を具体的に決めずに全体として口腔ケアをする処置として定義したことはとても良いことです。

ということで、要は口腔ケアを実施するのが基本ということになります。

食物残渣の除去、口腔内の清掃、可能ならスケーリングの実施、介護や家族の方への口腔ケアの方法の指導等を行ないます。

この中で摂食機能療法だけは月に1度は行なうことが義務づけられています。

摂食機能療法とは具体的にはどんなことをすればよいのかというと

  • あいうべ体操、パタカラ体操などの自己訓練法の実施や指導
  • 首、口腔内のマッサージ(電動ブラシにガーゼを巻いた物等)
  • 口輪筋や頬筋、咬筋のストレッチ
  • 唾液腺マッサージ、唾液腺への振動刺激(電動ブラシを当てる)
  • 舌のトレーニング
  • 食事形態の指導

このような方法が代表的です。どれも器具も必要ないか、簡単な器具で実施できるものばかりです。

訪問診療の対象の患者さんの状態では、目的として症状の改善より、現状の維持、すなわち重症化への予防ということがより重要な課題となってきますので、そのためにも、この処置は積極的に診療に取り入れていってよいものと思います。

 


 

 

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2016年7月 5日 (火)

保険証の登録・管理方法

保険証の登録はレセコンの基本ですが、実務ではいろんな事があって混乱しやすいところでもあります。そのあたりを整理して解説したいと思います。

 

 

カルテメーカーでは月の途中で保険証が変更になった時に自動的に2枚のレセプトが発行できるように保険証の履歴管理をしています。

頭書きの保険証の下の4つのボタンの中の「履歴」ボタンを押して登録済みの保険証を確認できます。

20160705_182127

20160705_182142

この患者さんの場合、1枚だけ登録されています。

保険証の管理は基本的にこの4つのボタンを使って行います。

 

 

 

ケース1 保険証の登録内容に間違いがあった時

例えば記号番号に間違いをみつけた場合などは「修正」ボタンを押します。ボタンを押すと保険証修正ダイアログが開きます。

20160705_182204

番号を修正します。修正後は右上の「OK」ボタンを押して登録します。

 

 

 

 

ケース2 保険証が変わった場合

国保から社保に変わって保険証が変わったなどの場合は、新規の保険証として登録します。この場合は「新規」のボタンを押します。

ボタンを押すと新規保険証ダイアログが開きます。

20160705_182411

新しい保険証の情報を入力していきます。

20160705_182921

保険証が変更になった時に特に注意するのが「更新日」です。

カルテメーカーはこの「更新日」を元に保険証の変更を計算します。新規で登録をはじめた場合、最初の値は当日の日付になっています。でも、患者さんが保険証を持参する時は多くの場合その当日じゃなくて、変更した後だったり、逆に変更の前だったりします。

ですので、保険証の交付日や有効日を確認して変更になった日付を確認してその日付を入力してください。

特に前期高齢者から後期高齢者になった場合、誕生日を境に切り替わりますので診療期間中に変更になる場合、十分に注意して日付を確認してください。

新しい保険証を登録して履歴を表示すると

20160705_182912

こんな感じに2枚の保険証が登録されたことが確認できます。

この場合、2016/7/15日から社保に切り替わります。

カルテで確認してみると、

20160705_182714

7/5日では国保ですが、

20160705_182717

7/19日では社保になっています。

この状態で7月分のレセプトを発行すると

20160705_182846

このように2枚のレセプトが自動的に発行されます。

20160705_182830

こちらは国保分のプレビューで5日の分が請求されています。

20160705_182813

こちらは社保分のプレビューで、19日の分が請求されています。このように更新日を境に2枚のレセプトが自動的に発行されます。

 

 

 

ケース3 間違って新規に登録してしまった場合

上記の例で、社保の保険証が間違いで切り替わっていなかった時などです。

この場合、まず「履歴」ボタンを押して履歴を表示します。

20160705_182912_2

間違って登録した7/15日の行をダブルクリックすると保険証の修正画面になります。

20160705_182921_2

右上のゴミ箱アイコンのボタンが削除ボタンですのでこれを押すと、

20160705_183120

確認ダイアログがでるので削除ボタンを押して削除します。

保険証履歴を確認すると

20160705_183130

削除されています。

レセプトを集計すると国保のままのレセプトが集計されます。

なお、保険証の登録、修正、削除をした場合に一部負担金が変更になる場合がありますが、その場合、一部負担金の額は自動的に再計算されます。

変更になった一部負担金の差額は次回の会計時に「調整額」として計上されますので、必ず清算するようにしましょう。

 

 

 

ケース4 保険者はそのままで公費の保険証が追加された場合。

この場合も新規の保険証を登録します。ケース2と同じように「新規」ボタンを押して新規保険証ダイアログが表示されたら、

20160705_182411_2

保険者に変更が無いので、「旧保険証をコピー」を押してください。これで古い保険証の登録内容がそのままコピーされます。

そして新たに適用となった公費の負担者番号や受給者番号、それ以外の必要な項目を入力します。

20160705_183338

「更新日」にも注意してください。多くの公費は月初めに変更になりますが、場合によっては月の途中からという場合もあります。

登録すると履歴は

20160705_183346

このように公費分がある新規の保険証が登録されています。

カルテをみると

20160705_183425

このように7月からは公費になって一部負担金の額が変わっています。

レセプトを発行すると

20160705_183505

公費になって、プレビューでも

20160705_183450_2

公費になっています。

この保険者が変わらないというパターンは、このように公費が追加される場合だけでなく、

  • 逆に乳幼児の公費のように公費がなくなる場合
  • 前期高齢者になる場合
  • 保険者の再編等で記号番号が変更になる場合
  • 高額療養費の所得区分が変更になる場合
  • 災害時の一部負担金の免除等が変更になる場合
  • 本人、家族の区分が変更になる場合

など、基本的に間違いの訂正以外でなんらかの変更が保険証にある場合は、必ず新規の保険証で登録するようにします。

以上、保険証の管理方法でした。この登録方法さえ間違わなければあとの一部負担金の計算やレセプトの作成はカルテメーカーが自動的に処理しますのでお任せ下さい。

 

 

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2016年6月21日 (火)

SPTは28年度改定でここが変わった!

このところP関係のエントリーを続けていますが、今日もその流れで「歯周安定期治療(SPT)」が28年度の改定でどう変わったかを見ていきます。

 

変更点1 SPTを算定できる条件が緩和された。

「中等度の以上の歯周病」という文言が留意事項から消えました。中等度以上とは

  • 骨吸収が根の長さの1/3以上
  • 4mm以上の歯周ポケット

という2つの条件が同時に存在する歯です。

これがなくなったので、必要な条件はたった一つ

  • 4mm以上の歯周ポケット

がある歯が1本でも初診時に存在していればSPTを算定できるようになりました。

「中等度」の文言が消えたことで、適用範囲が広がりました。骨吸収が少ないけど4mm以上のポケットが存在する場合は、再SRPの繰り返しのようなパターンが使われていましたが、これの多くがSPTで対応できるようなりました。

でも、この変更はもしかすると、再SRPの繰り返しからSPTへの移行を意図的に促しているのではないかと感じています。

再SRPは平均すると33点、SPTは350点ですので、3ヶ月で11本以上だとSPTより高点数になります。ですので、こういった請求はチェックされるかもしれないなぁと警戒してます。

もっとも、11本以下であれば逆にSPTの方が高点数になりますので、そういった請求が多いのであれば、SPTへの移行を積極的に考えてもよいかもしれません。

でもなぁ、思い切ってそうできないところも。

今まで何度も梯子を外されてきましたから。。。。(^^;

 

 

変更点2 文書の発行が変わる。

実質は変わらないのですが。

今まで歯管の文書の発行が算定条件でしたが、その文言がなくなり「管理計画書」に変わりました。文書の発行が算定条件なのは変わりません。

これは、歯管の文書が義務でなくなったための変更です。

疑義解釈で、歯管の文書をこの管理計画書の代わりに使っても良いとされましたので、実質的には変更はありません。

 

ただ、歯管の文書提供の加算の算定を注意する必要があろうかと思います。

論理的には歯管の文書とSPTの「管理計画書」は同じ文面でも違う文書ですので、文書提供の加算の算定が無くても、現物としてSPTの「管理計画書」の文書の控えがカルテに添付されていればSPTの算定要件は満たしていると思います。

でも、審査の現場では、もしかすると文書提供の加算の算定の有無をチェックする可能性もあります。

ですので、いらぬ注意を引かないようにSPT算定中の歯管では、文書提供の加算の算定を忘れないようにした方がよいのではないかと思っています。

 
 
 
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2016年6月15日 (水)

再SCを繰り返すパターンは止めたほうがいいかなぁと思う5つの理由

前回の記事

歯周初期治療の算定方法の必勝パターン

で再SC、再SRPの算定方法を解説しましたが、その過程で改めてガイドラインやら留意事項を読込んでみて気付いたことがあります。それは

再SCを繰り返すのって無理があるかも。

ってこと。その理由をまとめてみました。

 

理由1  保険のスケーリングはスケーリングじゃない

保険上のスケーリングは

スケーリングとは、歯面に付着しているプラーク、歯石、その他の沈着物をスケーラ ー等で機械的に除去することをいう。

というもので、保険上はスケーリングというよりPMTC(ポケット内部への言及がないので、PMTCですらないかも)に近い概念であることがわかります。少なくともP病名をつけた以上、ポケット内部の縁下歯石を除去する必要があるわけで、その処置は保険上は「SRP」です。ですので歯根面に対してアプローチするのであれば自信を持って「SRP」を請求するべきだと思います。

 

 

理由2  点数が低い

保険上の定義が上記のようなため点数が低くく、仕事の対価に見合っていません。全顎を一度におこなった場合、256点、再SCなら半分の128点、SRPなら4本分しかなりません。また、毎回毎回フルブロックを再SCするというのは疑義をはさみ易く、そういう請求は避けたいということでより点数は低くなります。

 

 

理由3  算定がブロックごと

補綴と同時におこなう時に問題になるのですが、一般的に補綴処置に入る前に歯周の状態は治癒、あるいは安定の状態になっていないといけませんので、補綴が行われたブロックに再SCをするのは躊躇します。そうなると再SCが算定できる部分がより少なくなります。

 

 

理由4 SRPは繰り返しが明確に認められているがSCは微妙

基金が公開している審査基準(審査情報提供事例)において、

24 歯周基本治療

取扱い

原則として、一連の歯周病治療終了後、一時的に病状が安定した状態にある患者に対し、再度のSRPを繰り返し一定間隔で行うことを認める。

と、SRPの繰り返しは明確に認められています。一方、SCではそういう記述はなく、繰り返しがOKという根拠が乏しいです。

 

 

理由5 再SCをするなら初診を起こした方がよい

SCは上記のように縁上の歯石の除去程度の処置ですから、これで状態が安定状態に落ち着くのであれば、安定というより治癒の状態といえます。

処置の内容的にもPに対するというよりGのような病名に対して行われるもので初診が起こせない慢性的な疾患とは考え難いです。

補綴処置等が続いている場合は別ですが、一連の処置が終わってSPTのような状態になった時、高頻度で再SCを繰り返すのはかなり無理があります。

ではということで、数ヶ月の間隔で再SCを繰り返すなら、むしろ初診を起こした方が無理がありません。

 

 

まとめ

このようにP病名を付けておいてSCだけの繰り返しはしない方が無理がないと思います。P病名が付いたなら、部分的でもSRPのステージに進んでSRPの繰り返しのパターンにしたほうが良いでしょう。

補綴処置を急ぐためにSCだけで終わりにしたいという都合も臨床の場面では良くありますが、この場合でも根治等の治療の合間を縫ってSRPやPCurの処置を組み込んでいくことが大事かと思います。

 

 

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2016年6月 9日 (木)

歯周初期治療の算定方法の必勝パターン(再SRP、再SCの算定法を攻略する!!)

久しぶりにレセプトの内容に係る返戻、返戻理由は

「SRP再治療とSC再治療の算定について」

再SRPと再SCが同一ステージで算定されているからダメっていう理由です。
ブロックごとに検査の評価が異なるのだから混在してても問題はないのではないかと思い基金に電話してみました。たまたま審査の先生がいらしゃったようで直接お話をすることに

私)ブロックが違うからOKでしょ
審)一口腔単位だから、混在はありえません。再SRPか再SCのどちらか一方だけです。やったとしても算定できません。
私)一口腔単位だなんでどこにも書いてない。
審)ガイドラインの図を見てください。歯周外科とSRPは同時に矢印が2本あるから混在可能です。でも歯周基本治療は矢印が一本だけだから一口腔単位です。
私)えっ、でも医学的には評価が違えば処置は異なるでしょ。
審)臨床では医学的な判断としてあり得ますが、ガイドラインでは認められません。ルールです。
審)検査した後で、再SCか再SRPのどちらかで算定してください。
私)どちらでも? じゃSRPをやった後で再SCを算定していいの? ガイドラインでは矢印書いてなくて不可となってるけど。
審)はい、行ってそして算定して大丈夫です!!ガイドラインより医学的な判断が優先されます!
私)ファ?!

 

まぁアレですね。審査機関とのやりとりとしては通常運転です。ハイ

そんなわけで、戦意喪失した私は無駄な抵抗はやめて、じゃ、基金としてはどうやればいいのと素直に聞いてみました。

今日はその結果の報告です。

 

 

では先ず今回のお話の発端を図にしてみました。

返戻になった算定パターンはこんな感じです。

パターン1

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

再SRPと再SCが同じステージ(検査と検査の間に期間)に発生してます。

話題になったガイドラインの図はこれです。

20160609_215004_2

歯周基本治療の部分の流れが一つだから一口腔単位という説明。でもこれってガイドラインの本文見ても、一口腔単位なんて一言も書いてないんですよねぇ。

まぁ、それはこの際置いといて、基金が認めるパターンはこの2つのどちらか

パターン2-A

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

パターン2-B

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

同じステージでは、どちらか一方だけしか認めないというものです。

実際、この解釈の県がほとんどのようです。(件の先生は全国どこでもそうだと断言していましたが)でも、一部あるいは審査の先生の判断でブロックごとでも認める場合もあるようです。

このあたりは相変わらずダブルスタンダードというかグレーゾーンが広がってるというか、どうにもスッキリしないところですが、元々の文言が論理的じゃないからしょうがないんですよね。ほんと。

 

そして、ガイドラインを無視して基金が認めるのが次のパターン

パターン3

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP
歯周検査
再SC 再SC 再SC

再SRPの後で、再SCをしても良いというパターンです。

ガイドラインでは

20160609_215919

というように歯周検査3をした後ではスケーリングに戻れません。

でも基金がOKというのですから、少なくとも東京都ではこの方法で請求できます。

 

 

東京ではOKということですが、当然にように、ダメって解釈している県も実は結構あるようです。

この場合、一度でもSRPを算定したら再SCはどの部位に対しても以後すべて算定不可となり、再SCはよくて返戻、通常は査定で対応ということになります。

これも一口腔単位だからというのが解釈の基本になってるからこうなるのはわかるけど...釈然としません。

パターン4

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SC 再SC

 

 

また、一口腔単位ということから、一部のブロックがSCだけで終わっていて他の部位が再SRPまで進んでしまった場合で、そのSCでけで終わっていた部分をSRPした場合ですが、この場合、次のパターンのように

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP SRP 再SRP

SRPの初回は算定できなくて、再SRPからの算定になるとのことで、SRPと再SRPが同一ステージでは出てこないということがここでも徹底されています。

でも、これは点数表の注意事項とその区分の留意事項に反しているんですよね。

 

注2 同一部位に2回以上同一の区分に係る歯周基本治療を行った場合、2回目以降 の費用は、所定点数(1については、注1の加算を含む。)の100分の50に相当す る点数により算定する。

まぁ、これもルールですから、しょうがないです。ハァ...

 

 

でも実はこのパターン、ある県ではもっと過酷な対応をするところがありまして、

検査と検査の間に処置が無いと治癒したことになり、以後の一切のP関係の処置が不可能になる。

こんなパターンです。

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 治癒 治癒
歯周検査
再SRP 再SRP 再SRP

恐ろし過ぎます。

さらにこれには続きがあって、返戻が数年分経過したうえで、さらに一度に大量に行われるという...

完全にイジメです。

このような形式で審査されている県は、とにかく気をつけてください。

 

以上をまとめると、歯周基本治療を繰り返す場合は

  • 同一ステージでは必ず同じ処置だけに統一する。
  • SRPの後の検査が済んだあとは、すべて再SRPで算定する。
  • SRPの後では、基本的に再SCは算定しない。

そしてこれが必勝パターン

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP SRP
歯周検査
再SRP 再SRP
歯周検査
再SRP 再SRP

 このパターンでいく限り、返戻はないはずです。

でも同じパターンを多くの患者さんに繰り返していると傾向治療だって文句言われるんですよねぇ。困ったもんだ。

なお、このパターンはあくまでもレセプト上のお話で、カルテ上はもっと気をつけないといけない事があります。傾向治療と言わせないためにも、このパターンで大丈夫なカルテ記載というのがあります。

長くなりましたので、それはまたの機会ということでお楽しみに!

 

*あっ、SRPとPCurは混在可能ですので、上記パターンのSRPはPCurと読み替えてもOKです。念のため

 

 

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2016年6月 6日 (月)

か強診を申請したいので訪問診療とSPTの実績を調べたい!

ラスボス的な施設基準「か強診」

いろいろと設備投資をし講習会にも参加してスキルをアップしていってると思います。

そして経験値として必要なのが

「訪問診療」と「SPT」の過去1年間の実績です。

申請のための付属書類の先頭に

20160606_112352

バーンと記入欄があります。

1年間に実施した回数を記入するのですが、ちょっと耳慣れない言葉が書いてあります。

算定した人数の延べ人数を記載すること

延べ人数ってなんだ?

わからないことは聞いてしまうのが早いので厚生局に電話してみました。

そしてとても明確な回答が。。。。 なんのことはない

1年間にその処置を算定した回数

だそうです。なんだかわざわざ難しくしてるだけのような気がするのですが、お役所言葉って難しいです。
「延べ人数」という部分はすべて純粋にその算定回数のことだそうです。

ですので、例えば、山田さんのとこに1年間で10回訪問診療をして、鈴木さんのとこには5回訪問診療をしていれば、延べ人数は15人ということになります。

 

 

そうとわかれば、あとは調べるだけです。処置数を調べる機能は各社レセコンにあると思いますが、カルテメーカーでは次のようにします。

とは言っても実は先日アップデートしてこの目的用に機能を調整したのでした。元々は違う統計調査の時に処方数を計算するために作ったもので、期間の設定が自由にできなかったのを改良しました。

 

機能の名前は「処置一覧

ファイルメニュー → 総合情報
リストから「処置一覧」を選びます。

こんな画面になります。

20160606_114512

なんとなく想像がつくと思いますが調査する期間と、対象となる処置をいれて回数を集計します。

1年間の実績ですので、「変更」ボタンを押して、期間を直前の一年間にします。

20160606_145450

処置はまとめては指定できないので、一つずつ調べて合算します。

処置」ボタンを押して

20160606_114911

リストから対象の処置、画像の場合は「SPT1の20歯以上」をダブルクリックして選択し、OKで指定します。

これで「集計」ボタンを押すと

20160606_145543

このように算定処置数が集計されます。

同じように、「SPT1の10〜19歯」、「1~9歯」を調べて合算したのがSPTの延べ人数で

「訪問診療1」と「訪問診療2」を調べて合算したのを訪問診療の延べ人数のところに記載します。

 

あとのスキルは。。。。

がんばってください!

ちなみに私はまったくスキルアップも経験値もないので、最初から諦めモードです。(笑)

 
 
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