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2016年6月 9日 (木)

歯周初期治療の算定方法の必勝パターン(再SRP、再SCの算定法を攻略する!!)

久しぶりにレセプトの内容に係る返戻、返戻理由は

「SRP再治療とSC再治療の算定について」

再SRPと再SCが同一ステージで算定されているからダメっていう理由です。
ブロックごとに検査の評価が異なるのだから混在してても問題はないのではないかと思い基金に電話してみました。たまたま審査の先生がいらしゃったようで直接お話をすることに

私)ブロックが違うからOKでしょ
審)一口腔単位だから、混在はありえません。再SRPか再SCのどちらか一方だけです。やったとしても算定できません。
私)一口腔単位だなんでどこにも書いてない。
審)ガイドラインの図を見てください。歯周外科とSRPは同時に矢印が2本あるから混在可能です。でも歯周基本治療は矢印が一本だけだから一口腔単位です。
私)えっ、でも医学的には評価が違えば処置は異なるでしょ。
審)臨床では医学的な判断としてあり得ますが、ガイドラインでは認められません。ルールです。
審)検査した後で、再SCか再SRPのどちらかで算定してください。
私)どちらでも? じゃSRPをやった後で再SCを算定していいの? ガイドラインでは矢印書いてなくて不可となってるけど。
審)はい、行ってそして算定して大丈夫です!!ガイドラインより医学的な判断が優先されます!
私)ファ?!

 

まぁアレですね。審査機関とのやりとりとしては通常運転です。ハイ

そんなわけで、戦意喪失した私は無駄な抵抗はやめて、じゃ、基金としてはどうやればいいのと素直に聞いてみました。

今日はその結果の報告です。

 

 

では先ず今回のお話の発端を図にしてみました。

返戻になった算定パターンはこんな感じです。

パターン1

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

再SRPと再SCが同じステージ(検査と検査の間に期間)に発生してます。

話題になったガイドラインの図はこれです。

20160609_215004_2

歯周基本治療の部分の流れが一つだから一口腔単位という説明。でもこれってガイドラインの本文見ても、一口腔単位なんて一言も書いてないんですよねぇ。

まぁ、それはこの際置いといて、基金が認めるパターンはこの2つのどちらか

パターン2-A

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

パターン2-B

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

同じステージでは、どちらか一方だけしか認めないというものです。

実際、この解釈の県がほとんどのようです。(件の先生は全国どこでもそうだと断言していましたが)でも、一部あるいは審査の先生の判断でブロックごとでも認める場合もあるようです。

このあたりは相変わらずダブルスタンダードというかグレーゾーンが広がってるというか、どうにもスッキリしないところですが、元々の文言が論理的じゃないからしょうがないんですよね。ほんと。

 

そして、ガイドラインを無視して基金が認めるのが次のパターン

パターン3

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP
歯周検査
再SC 再SC 再SC

再SRPの後で、再SCをしても良いというパターンです。

ガイドラインでは

20160609_215919

というように歯周検査3をした後ではスケーリングに戻れません。

でも基金がOKというのですから、少なくとも東京都ではこの方法で請求できます。

 

 

東京ではOKということですが、当然にように、ダメって解釈している県も実は結構あるようです。

この場合、一度でもSRPを算定したら再SCはどの部位に対しても以後すべて算定不可となり、再SCはよくて返戻、通常は査定で対応ということになります。

これも一口腔単位だからというのが解釈の基本になってるからこうなるのはわかるけど...釈然としません。

パターン4

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SC 再SC

 

 

また、一口腔単位ということから、一部のブロックがSCだけで終わっていて他の部位が再SRPまで進んでしまった場合で、そのSCでけで終わっていた部分をSRPした場合ですが、この場合、次のパターンのように

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP SRP 再SRP

SRPの初回は算定できなくて、再SRPからの算定になるとのことで、SRPと再SRPが同一ステージでは出てこないということがここでも徹底されています。

でも、これは点数表の注意事項とその区分の留意事項に反しているんですよね。

 

注2 同一部位に2回以上同一の区分に係る歯周基本治療を行った場合、2回目以降 の費用は、所定点数(1については、注1の加算を含む。)の100分の50に相当す る点数により算定する。

まぁ、これもルールですから、しょうがないです。ハァ...

 

 

でも実はこのパターン、ある県ではもっと過酷な対応をするところがありまして、

検査と検査の間に処置が無いと治癒したことになり、以後の一切のP関係の処置が不可能になる。

こんなパターンです。

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 治癒 治癒
歯周検査
再SRP 再SRP 再SRP

恐ろし過ぎます。

さらにこれには続きがあって、返戻が数年分経過したうえで、さらに一度に大量に行われるという...

完全にイジメです。

このような形式で審査されている県は、とにかく気をつけてください。

 

以上をまとめると、歯周基本治療を繰り返す場合は

  • 同一ステージでは必ず同じ処置だけに統一する。
  • SRPの後の検査が済んだあとは、すべて再SRPで算定する。
  • SRPの後では、基本的に再SCは算定しない。

そしてこれが必勝パターン

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP SRP
歯周検査
再SRP 再SRP
歯周検査
再SRP 再SRP

 このパターンでいく限り、返戻はないはずです。

でも同じパターンを多くの患者さんに繰り返していると傾向治療だって文句言われるんですよねぇ。困ったもんだ。

なお、このパターンはあくまでもレセプト上のお話で、カルテ上はもっと気をつけないといけない事があります。傾向治療と言わせないためにも、このパターンで大丈夫なカルテ記載というのがあります。

長くなりましたので、それはまたの機会ということでお楽しみに!

 

*あっ、SRPとPCurは混在可能ですので、上記パターンのSRPはPCurと読み替えてもOKです。念のため

 

 

カルテメーカーについてはカルテメーカー・ホームページまで。
カルテメーカーを実際に動かしてみたいときは評価版をダウンロードできます。

 

 

 

 

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コメント

いろいろ調べていて、この頁にたどり着きました。SRPと再SC、再SRPと再SCの混在など各県によって算定可の情報がいろいろ違うようです。
こちらの番外編の再SRPと再SCの混在は大変貴重なところでした。参考になりました。

ひとつ質問です。たとえば下顎7~7でポケットの深さにより7~5はSC、67はSRPというとき、
再SCは33+19×2 SRP36×2 あるいは再SCは33+19×1 SRP36×2
のどちらで算定したらよいでしょうか?
この他にも再SCの部位によって、再SRPの部位も違うことも予想されますが・・・
1ブロック内にSCとSRPの部位が混在する場合どのように算定したらよいでしょうか。

投稿: 中村敏子 | 2017年11月23日 (木) 14時13分

記事にもありますように、同一ステージ(検査と検査の間)ではSCとSRPの混在は許されていません。再SCと再SRPも同じです。ですので、同一ブロックでSCとSRPが混在するという請求は全て査定か返戻になります。
ということで、ご質問の「再SCは33+19×2 SRP36×2 あるいは再SCは33+19×1 SRP36×2」はどちらも不可です。
この場合、再SCの33+19×2で算定するか、再SRP36x2で算定するかのどちらか、あるいは、再SRP36x14で算定するかのいずれかとなります。

投稿: カルテメーカー | 2017年11月23日 (木) 23時31分

ありがとうございました。
内容の読み違えでしたね。一番はじめの返戻に対する再SCと再SRPについての説明ですものね。
ちなみにあるの県では支払基金に確認すると、やはりだめ。基金では個々の案件によって違う。といわれました。

別の県ではある医師会の情報には再SCと再SRPの混在は可というところもあるようです。
それぞれ足並みがそろっていませんね。解釈がいろいろあるということでしょうかね。

投稿: 中村敏子 | 2017年11月26日 (日) 11時39分

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