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2016年6月

2016年6月21日 (火)

SPTは28年度改定でここが変わった!

このところP関係のエントリーを続けていますが、今日もその流れで「歯周安定期治療(SPT)」が28年度の改定でどう変わったかを見ていきます。

 

変更点1 SPTを算定できる条件が緩和された。

「中等度の以上の歯周病」という文言が留意事項から消えました。中等度以上とは

  • 骨吸収が根の長さの1/3以上
  • 4mm以上の歯周ポケット

という2つの条件が同時に存在する歯です。

これがなくなったので、必要な条件はたった一つ

  • 4mm以上の歯周ポケット

がある歯が1本でも初診時に存在していればSPTを算定できるようになりました。

「中等度」の文言が消えたことで、適用範囲が広がりました。骨吸収が少ないけど4mm以上のポケットが存在する場合は、再SRPの繰り返しのようなパターンが使われていましたが、これの多くがSPTで対応できるようなりました。

でも、この変更はもしかすると、再SRPの繰り返しからSPTへの移行を意図的に促しているのではないかと感じています。

再SRPは平均すると33点、SPTは350点ですので、3ヶ月で11本以上だとSPTより高点数になります。ですので、こういった請求はチェックされるかもしれないなぁと警戒してます。

もっとも、11本以下であれば逆にSPTの方が高点数になりますので、そういった請求が多いのであれば、SPTへの移行を積極的に考えてもよいかもしれません。

でもなぁ、思い切ってそうできないところも。

今まで何度も梯子を外されてきましたから。。。。(^^;

 

 

変更点2 文書の発行が変わる。

実質は変わらないのですが。

今まで歯管の文書の発行が算定条件でしたが、その文言がなくなり「管理計画書」に変わりました。文書の発行が算定条件なのは変わりません。

これは、歯管の文書が義務でなくなったための変更です。

疑義解釈で、歯管の文書をこの管理計画書の代わりに使っても良いとされましたので、実質的には変更はありません。

 

ただ、歯管の文書提供の加算の算定を注意する必要があろうかと思います。

論理的には歯管の文書とSPTの「管理計画書」は同じ文面でも違う文書ですので、文書提供の加算の算定が無くても、現物としてSPTの「管理計画書」の文書の控えがカルテに添付されていればSPTの算定要件は満たしていると思います。

でも、審査の現場では、もしかすると文書提供の加算の算定の有無をチェックする可能性もあります。

ですので、いらぬ注意を引かないようにSPT算定中の歯管では、文書提供の加算の算定を忘れないようにした方がよいのではないかと思っています。

 
 
 
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2016年6月15日 (水)

再SCを繰り返すパターンは止めたほうがいいかなぁと思う5つの理由

前回の記事

歯周初期治療の算定方法の必勝パターン

で再SC、再SRPの算定方法を解説しましたが、その過程で改めてガイドラインやら留意事項を読込んでみて気付いたことがあります。それは

再SCを繰り返すのって無理があるかも。

ってこと。その理由をまとめてみました。

 

理由1  保険のスケーリングはスケーリングじゃない

保険上のスケーリングは

スケーリングとは、歯面に付着しているプラーク、歯石、その他の沈着物をスケーラ ー等で機械的に除去することをいう。

というもので、保険上はスケーリングというよりPMTC(ポケット内部への言及がないので、PMTCですらないかも)に近い概念であることがわかります。少なくともP病名をつけた以上、ポケット内部の縁下歯石を除去する必要があるわけで、その処置は保険上は「SRP」です。ですので歯根面に対してアプローチするのであれば自信を持って「SRP」を請求するべきだと思います。

 

 

理由2  点数が低い

保険上の定義が上記のようなため点数が低くく、仕事の対価に見合っていません。全顎を一度におこなった場合、256点、再SCなら半分の128点、SRPなら4本分しかなりません。また、毎回毎回フルブロックを再SCするというのは疑義をはさみ易く、そういう請求は避けたいということでより点数は低くなります。

 

 

理由3  算定がブロックごと

補綴と同時におこなう時に問題になるのですが、一般的に補綴処置に入る前に歯周の状態は治癒、あるいは安定の状態になっていないといけませんので、補綴が行われたブロックに再SCをするのは躊躇します。そうなると再SCが算定できる部分がより少なくなります。

 

 

理由4 SRPは繰り返しが明確に認められているがSCは微妙

基金が公開している審査基準(審査情報提供事例)において、

24 歯周基本治療

取扱い

原則として、一連の歯周病治療終了後、一時的に病状が安定した状態にある患者に対し、再度のSRPを繰り返し一定間隔で行うことを認める。

と、SRPの繰り返しは明確に認められています。一方、SCではそういう記述はなく、繰り返しがOKという根拠が乏しいです。

 

 

理由5 再SCをするなら初診を起こした方がよい

SCは上記のように縁上の歯石の除去程度の処置ですから、これで状態が安定状態に落ち着くのであれば、安定というより治癒の状態といえます。

処置の内容的にもPに対するというよりGのような病名に対して行われるもので初診が起こせない慢性的な疾患とは考え難いです。

補綴処置等が続いている場合は別ですが、一連の処置が終わってSPTのような状態になった時、高頻度で再SCを繰り返すのはかなり無理があります。

ではということで、数ヶ月の間隔で再SCを繰り返すなら、むしろ初診を起こした方が無理がありません。

 

 

まとめ

このようにP病名を付けておいてSCだけの繰り返しはしない方が無理がないと思います。P病名が付いたなら、部分的でもSRPのステージに進んでSRPの繰り返しのパターンにしたほうが良いでしょう。

補綴処置を急ぐためにSCだけで終わりにしたいという都合も臨床の場面では良くありますが、この場合でも根治等の治療の合間を縫ってSRPやPCurの処置を組み込んでいくことが大事かと思います。

 

 

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2016年6月 9日 (木)

歯周初期治療の算定方法の必勝パターン(再SRP、再SCの算定法を攻略する!!)

久しぶりにレセプトの内容に係る返戻、返戻理由は

「SRP再治療とSC再治療の算定について」

再SRPと再SCが同一ステージで算定されているからダメっていう理由です。
ブロックごとに検査の評価が異なるのだから混在してても問題はないのではないかと思い基金に電話してみました。たまたま審査の先生がいらしゃったようで直接お話をすることに

私)ブロックが違うからOKでしょ
審)一口腔単位だから、混在はありえません。再SRPか再SCのどちらか一方だけです。やったとしても算定できません。
私)一口腔単位だなんでどこにも書いてない。
審)ガイドラインの図を見てください。歯周外科とSRPは同時に矢印が2本あるから混在可能です。でも歯周基本治療は矢印が一本だけだから一口腔単位です。
私)えっ、でも医学的には評価が違えば処置は異なるでしょ。
審)臨床では医学的な判断としてあり得ますが、ガイドラインでは認められません。ルールです。
審)検査した後で、再SCか再SRPのどちらかで算定してください。
私)どちらでも? じゃSRPをやった後で再SCを算定していいの? ガイドラインでは矢印書いてなくて不可となってるけど。
審)はい、行ってそして算定して大丈夫です!!ガイドラインより医学的な判断が優先されます!
私)ファ?!

 

まぁアレですね。審査機関とのやりとりとしては通常運転です。ハイ

そんなわけで、戦意喪失した私は無駄な抵抗はやめて、じゃ、基金としてはどうやればいいのと素直に聞いてみました。

今日はその結果の報告です。

 

 

では先ず今回のお話の発端を図にしてみました。

返戻になった算定パターンはこんな感じです。

パターン1

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

再SRPと再SCが同じステージ(検査と検査の間に期間)に発生してます。

話題になったガイドラインの図はこれです。

20160609_215004_2

歯周基本治療の部分の流れが一つだから一口腔単位という説明。でもこれってガイドラインの本文見ても、一口腔単位なんて一言も書いてないんですよねぇ。

まぁ、それはこの際置いといて、基金が認めるパターンはこの2つのどちらか

パターン2-A

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

パターン2-B

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 再SC

同じステージでは、どちらか一方だけしか認めないというものです。

実際、この解釈の県がほとんどのようです。(件の先生は全国どこでもそうだと断言していましたが)でも、一部あるいは審査の先生の判断でブロックごとでも認める場合もあるようです。

このあたりは相変わらずダブルスタンダードというかグレーゾーンが広がってるというか、どうにもスッキリしないところですが、元々の文言が論理的じゃないからしょうがないんですよね。ほんと。

 

そして、ガイドラインを無視して基金が認めるのが次のパターン

パターン3

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP
歯周検査
再SC 再SC 再SC

再SRPの後で、再SCをしても良いというパターンです。

ガイドラインでは

20160609_215919

というように歯周検査3をした後ではスケーリングに戻れません。

でも基金がOKというのですから、少なくとも東京都ではこの方法で請求できます。

 

 

東京ではOKということですが、当然にように、ダメって解釈している県も実は結構あるようです。

この場合、一度でもSRPを算定したら再SCはどの部位に対しても以後すべて算定不可となり、再SCはよくて返戻、通常は査定で対応ということになります。

これも一口腔単位だからというのが解釈の基本になってるからこうなるのはわかるけど...釈然としません。

パターン4

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SC 再SC

 

 

また、一口腔単位ということから、一部のブロックがSCだけで終わっていて他の部位が再SRPまで進んでしまった場合で、そのSCでけで終わっていた部分をSRPした場合ですが、この場合、次のパターンのように

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP SRP 再SRP

SRPの初回は算定できなくて、再SRPからの算定になるとのことで、SRPと再SRPが同一ステージでは出てこないということがここでも徹底されています。

でも、これは点数表の注意事項とその区分の留意事項に反しているんですよね。

 

注2 同一部位に2回以上同一の区分に係る歯周基本治療を行った場合、2回目以降 の費用は、所定点数(1については、注1の加算を含む。)の100分の50に相当す る点数により算定する。

まぁ、これもルールですから、しょうがないです。ハァ...

 

 

でも実はこのパターン、ある県ではもっと過酷な対応をするところがありまして、

検査と検査の間に処置が無いと治癒したことになり、以後の一切のP関係の処置が不可能になる。

こんなパターンです。

パターン5

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP
歯周検査
再SRP 治癒 治癒
歯周検査
再SRP 再SRP 再SRP

恐ろし過ぎます。

さらにこれには続きがあって、返戻が数年分経過したうえで、さらに一度に大量に行われるという...

完全にイジメです。

このような形式で審査されている県は、とにかく気をつけてください。

 

以上をまとめると、歯周基本治療を繰り返す場合は

  • 同一ステージでは必ず同じ処置だけに統一する。
  • SRPの後の検査が済んだあとは、すべて再SRPで算定する。
  • SRPの後では、基本的に再SCは算定しない。

そしてこれが必勝パターン

7〜43〜34〜7
SC SC SC
歯周検査
SRP SRP
歯周検査
再SRP 再SRP
歯周検査
再SRP 再SRP

 このパターンでいく限り、返戻はないはずです。

でも同じパターンを多くの患者さんに繰り返していると傾向治療だって文句言われるんですよねぇ。困ったもんだ。

なお、このパターンはあくまでもレセプト上のお話で、カルテ上はもっと気をつけないといけない事があります。傾向治療と言わせないためにも、このパターンで大丈夫なカルテ記載というのがあります。

長くなりましたので、それはまたの機会ということでお楽しみに!

 

*あっ、SRPとPCurは混在可能ですので、上記パターンのSRPはPCurと読み替えてもOKです。念のため

 

 

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2016年6月 6日 (月)

か強診を申請したいので訪問診療とSPTの実績を調べたい!

ラスボス的な施設基準「か強診」

いろいろと設備投資をし講習会にも参加してスキルをアップしていってると思います。

そして経験値として必要なのが

「訪問診療」と「SPT」の過去1年間の実績です。

申請のための付属書類の先頭に

20160606_112352

バーンと記入欄があります。

1年間に実施した回数を記入するのですが、ちょっと耳慣れない言葉が書いてあります。

算定した人数の延べ人数を記載すること

延べ人数ってなんだ?

わからないことは聞いてしまうのが早いので厚生局に電話してみました。

そしてとても明確な回答が。。。。 なんのことはない

1年間にその処置を算定した回数

だそうです。なんだかわざわざ難しくしてるだけのような気がするのですが、お役所言葉って難しいです。
「延べ人数」という部分はすべて純粋にその算定回数のことだそうです。

ですので、例えば、山田さんのとこに1年間で10回訪問診療をして、鈴木さんのとこには5回訪問診療をしていれば、延べ人数は15人ということになります。

 

 

そうとわかれば、あとは調べるだけです。処置数を調べる機能は各社レセコンにあると思いますが、カルテメーカーでは次のようにします。

とは言っても実は先日アップデートしてこの目的用に機能を調整したのでした。元々は違う統計調査の時に処方数を計算するために作ったもので、期間の設定が自由にできなかったのを改良しました。

 

機能の名前は「処置一覧

ファイルメニュー → 総合情報
リストから「処置一覧」を選びます。

こんな画面になります。

20160606_114512

なんとなく想像がつくと思いますが調査する期間と、対象となる処置をいれて回数を集計します。

1年間の実績ですので、「変更」ボタンを押して、期間を直前の一年間にします。

20160606_145450

処置はまとめては指定できないので、一つずつ調べて合算します。

処置」ボタンを押して

20160606_114911

リストから対象の処置、画像の場合は「SPT1の20歯以上」をダブルクリックして選択し、OKで指定します。

これで「集計」ボタンを押すと

20160606_145543

このように算定処置数が集計されます。

同じように、「SPT1の10〜19歯」、「1~9歯」を調べて合算したのがSPTの延べ人数で

「訪問診療1」と「訪問診療2」を調べて合算したのを訪問診療の延べ人数のところに記載します。

 

あとのスキルは。。。。

がんばってください!

ちなみに私はまったくスキルアップも経験値もないので、最初から諦めモードです。(笑)

 
 
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2016年6月 3日 (金)

歯が自然脱落した場合の入力方法(P病名の部位の変更)

ユーザーの先生から

「歯が自然脱落した場合のP病名の部位の変更はどうしたらよいのでしょう?」

という質問がありました。

このような場合、カルテメーカーをレセコンとして利用している(カルテの作成には利用していない)場合は、特に部位の変更は必要ありません。

例えば、

20160603_112815

初診時にこのような病名で治療中の場合で自然脱落があるケースです。

自然脱落する前の月(5月診療分)のレセプトは

20160603_143857

こんな病名となります。

6月になって左上の7番が脱落した場合、

7番をP病名で選択してコメント入力から摘要の「自然脱落」を入力します。

20160603_144048

摘要を入力したカルテはこうなります。

20160603_154958

この摘要をいれると、摘要欄に「自然脱落」と表示されると同時に抜歯と同じように残存歯の状態が変化します。

 

 

6月のレセプトでは、病名はこうなって

20160603_144143

摘要に

20160603_144201

と表示されます。

病名には左上7番がそのまま表示されていますが、これは脱落した時点ではPの対象であるからです。

このまま病名を変更しないままでも翌月(7月診療分)では7番がなくなります。

20160603_144252

このように自動的に欠損状態が反映されてレセプト上はP病名の部位が自動的に変更されます。

 

 

これはこれで便利なのですがカルテ上はP病名に変化がないので、指導等に対してはあまり良くありません。

では指導にも耐えるようなカルテの場合の入力方法です。

 

6月の頭の状態で病名がこのような場合

20160603_152731

脱落した歯のP病名は脱落がわかった時点で終了となります。終了という転帰はないので「治癒」と登録したいところです。それにはまず、その歯だけを元の病名の部位から独立させないといけません。
左上7番が脱落したので3行名の病名P2を修正します。

登録済みのP病名から1歯だけ独立させるには「病名分離」を使います。

病名画面に切り替えて、分離する元の病名P2を選択した状態で、「病名編集」メニューから「病名分離」を選び実行します。

20160603_152847

するとこんなダイアログが開きますので

20160603_152903

左上7番を選んで「OK」ボタンを押します。

20160603_152938

こうなってP2が2つに分かれました。

左上7番を選択して処置を入力していきます。

20160603_153000

まずはSOAPの入力

20160603_153542

続けて、先程と同じように摘要の入力

20160603_153606

そして、続けて施した処置の入力

20160603_153628

で、保存するとカルテは

20160603_153656

そして7番は治癒にしたいので、病名一覧からP2を治癒にします。

20160603_153729

情報パネルを使っているのでしたら「プロブロレム」のパネルで、P2を選択状態にして「治癒」ボタンを押すことでも治癒にできます。

20160603_153716

で、こうなります。

20160603_153810

カルテの病名を印字すると

 

Img_20160603_0002_2

元のP2は線で見え消しになって、修正後のP2が追加されます。

 

 これでカルテとしても完璧です。

 

 

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2016年6月 1日 (水)

病院への訪問から自宅への訪問に変更になった時のカルテ・レセプトの記載方法(介護保険あり)

訪問診療をされる先生が増えてきましたが、患者さんが増えてくると単純に自宅に訪問するだけのケースだけでなくもっと複雑なケースがでてきます。

今回は、入院している患者さんを訪問診療した後、同月に自宅に訪問診療を行ったケースを解説していきます。

 

【ケース】

歯科の無い総合病院に骨折の治療で入院中の患者さんが、歯のひどい痛みと歯ぐきの腫れで治療を依頼してきました。

感染根管処置でひとまず症状が落ち着いた後、退院されましたが、もともと脳梗塞の後遺症で歩行が困難なため、続けて訪問診療をしました。

介護保険が適用される患者さんです。

このケースの注目点

  • 訪問先が変わる場合の入力方法
  • 介護保険を持っていても入院中は介護保険の対象ではありません。でも退院後は自宅への訪問診療ですので、介護保険の対象となります。

 

カルテメーカーの入力では、初診時は介護保険対象でなくても、介護保険を持っている場合は頭書きで介護保険証を登録し利用できる状態にしておきます。

20160601_212019

頭書きの「障害者加算」を「訪問」にして来院時に自動的に訪問加算状態になるように設定します。

20160601_212434

この状態で「来院」ボタンを押すと訪問診療用のダイアログが開きます。

20160601_205037

訪問先が病院ですから
「訪問先」の「種別」を「病院」にします。
すると自動的に右側の介護保険関係が選択できない状態になります。

カルテメーカーではこのように訪問先の種別によって介護保険が有効かどうかを自動判断します。

「訪問先」の「名称」、「困難理由」もいれます。さらに時間、人数、指導の有無などをいれて「OK」ボタンを押すと、病名選択、処置入力と続きますので通常通り感染根管処置を入力していきます。

入力が終わるとカルテは

20160601_205346

となります。

 

 

 

次に退院後の訪問時です。

「来院」を押して訪問用のダイアログが表示されたら、

20160601_205513

今度は訪問先が自宅に変更になりましたので、「種別」を「自宅」にします。

すると右側の介護保険が選択できるようになりますので、介護保険をチェックしていきます。

また、忘れずに来院困難理由も入院から「脳梗塞で歩行困難」と自宅に訪問する理由に変更しておきましょう。

「OK」ボタンを押して、続けて根治の処置を入力します。

カルテは

20160601_205529

こうなって新たな訪問先として自宅が記載され、介護保険も入力されています。

 

 

 

ではレセプトを発行してみましょう。

20160601_205747

内容は省略しますが、注目する部分は摘要欄記載です。

訪問先とその理由、変更になった日、変更後の訪問先とその理由を記載する必要がありますが、ちゃんと記載されていますね。

カルテメーカーでは自動的に処理されます。

介護保険のレセプトも

20160601_210057

大丈夫です。

 

 

このようにカルテメーカーの場合、訪問診療ダイアログで適切に訪問先を指定していけば、自動的にカルテもレセプトも正しく記載されます。

 

 

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